田从豁教授治疗咳喘经验撷要

邢晓彤,王寅

(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

·名医经验·

田从豁教授治疗咳喘经验撷要

邢晓彤,王寅

(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

针灸疗法;哮喘;针药结合;名医经验

田从豁,1930年生,河北人。主任医师,中国中医研究院研究员,国际培训中心教授,中国针灸学会常务理事兼副秘书长,北京市针灸学会常务理事,全国500名著名中医师带徒导师之一。曾任中医研究院针灸研究所研究室副主任、北京国际针灸培训中心副主任。祖传中医,1951年毕业于中国医科大学。自1951年开始专门从事针灸医疗、科研、教学工作,积累了丰富的临床经验。曾在国内外发表论文 70余篇。“冬病夏治消喘”治疗哮喘的研究,曾获部级成果奖。著有《针灸医学验集》、《中国灸法集粹》、《针灸百病经验》(西文版)、《古代针灸医案释按》等著作计数百万字。带有研究生,为国内外培养了大批针灸人才。自 50年代始,曾以针灸专家身份赴朝鲜、阿尔及利亚、法国、罗马尼亚、瑞士、波兰、日本、泰国、意大利、西班牙等国进行医疗、教学工作,并多次出席国际针灸会议并作学术报告。

田教授在临证时十分重视理、法、方、穴、术的综合运用。在对患者疾病有全面认识的同时,采用针药并用的方法治疗疾病,每每获得良效。现就田教授治疗哮喘这一疾病的经验加以总结分析,与同道共享。

1 理

“咳喘”是由于阳气不足,而致宿痰伏肺,遇诱因引触,导致痰阻气道,气道挛急,肺失肃降,肺气上逆所致的发作性痰鸣气喘疾患。肺为气之主,肾为气之根。故咳喘的发作,不仅仅是因为肺道不通,呼吸受阻,更有肾虚不能纳气,则气逆于上,而发为喘急。脾为生化之源,脾虚生痰,痰阻气道,故见咳喘,气短。故田教授认为咳喘病的发生主要与肺、脾、肾三脏的关系密切。故针刺时常选用任、督脉之腧穴通调阴阳,激发阳气;肺、脾、肾三脏之背俞穴直接调理三脏气机,并配以手太阴肺经以散表寒、降肺气;足阳明胃经以疏导气机;足太阴脾经、足少阴肾经以祛在内之寒湿。

2 法

2.1 从肺论治

《素问·至真要大论》:“诸气膹郁,皆属于肺。”指出咳喘病变的主要部位在于肺。故田教授于临证治疗时首先考虑从肺论治,以降肺金之逆,开表寒之闭为法。常用穴位首选肺俞。若寒症咳喘急症则用肺经之郄穴孔最及络于任脉的列缺;若热证咳喘则多泻肺经的荥穴鱼际及合水穴尺泽;若虚证则多补本经原穴太渊及中府穴。方药方面则多选用一些降气平喘、清热化痰之药物。从肺论治贯穿于咳喘治疗的各个时期,特别是以初期尤为重要。

2.2 从脾论治

脾胃位于中焦,是人体气机升降之枢纽,后天之本,气血生化之源。脾胃强健,正气充足,才能保证肺之功能正常,使清气上升,浊气下降,从而使气机调畅。脾主运化一方面为运化水湿,正所谓“脾为生痰之源,肺为贮痰之器。”脾胃运化功能失常则痰饮内生,且排出无能;另一方面,脾在机体已发生病变的情况下还承担着运化药物的责任,运载药物以达病所,方可药到病除。故田教授在重视治肺的同时也不忘保证脾胃的气机的调畅。更寄以“培土生金”之义。临证时田教授常在治肺的同时,选取能起到较强补益作用的脾胃经的原穴或背俞穴以及健脾益胃的药物。

2.3 从肾论治

《医论》:“肺出气也,肾纳气也,肺为气之主,肾乃气之根。”肾气充足,摄纳功能正常,才能使肺宣降正常。且脾之运化水湿的功能,还需肾阳的温煦,正所谓“人但知痰之标在于脾,而不知痰之本更在于肾”。尤其是在疾病发展的后期。对于久咳、久喘难愈之证,田教授在益肺健脾的同时,更加以“温肾”,往往使陷入僵局的病情得到新的转机。

2.4 平衡阴阳,注重扶阳

《素问·生气通天论》:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明……”这句话充分体现了阳气的充足对机体生命活动的重要性。阳气布散至肌表,就能起到卫外以抵御外邪的功能。故阳气的盛衰亦是病变发展过程中的重要因素。华佗于《中藏经》中讲“阳者生之本,阴者死之基,阴宜常损,阳宜常益,顺阳者生,顺阴者死。”田教授于临证时也是十分重视阳气的充足以及条达。且田教授认为督脉统领一身之阳,若督脉的气血调畅,则有助于阳气的运行。故于临证时,田教授多以通督的手段以达到扶阳的目的,以促进阳气的调和及外达,有助于从整体上恢复机体的功能。

3 方

唐代著名医家逊思邈认为“良医之首”乃“汤药攻其内,针灸攻其外”,只有这样“则病无所逃矣,方知针灸之功,过半于汤药矣。”故“知针知药,固是良医”,“内外相挟,病必当愈。”田教授在临证治疗咳喘时非常重视针药并用。从近5年治疗咳喘疾病的24份完整病例中总结出,选方组药的规律如下[1]。

3.1 实喘

①寒喘采用华盖散或小青龙汤加减,药物组成为麻黄3 g,细辛3 g,干姜3 g,杏仁9 g,五味子9 g,半夏9 g,茯苓9 g,甘草9 g,桔梗9 g。②热喘采用麻杏石甘汤合瓜蒌薤白汤加减,药物组成为麻黄 4.5 g,杏仁9 g,生石膏30 g,全瓜蒌15 g,薤白9 g,甘草9 g,黄芩9 g,桑皮9 g。

3.2 虚喘

①肺虚采用玉屏风散加减,药物组成为黄芪15 g,防风6 g,白术6 g,桔梗6 g。②脾虚方药采用党参9 g,白术6 g,茯苓9 g,陈皮9 g,半夏9 g,炙甘草6 g,炒谷麦芽各9 g。③肾阳虚方药采用制附子9 g,党参9 g,白术9 g,熟地9 g,五味子9 g,杏仁9 g,地骨皮9 g,仙灵脾9 g,炙甘草9 g。④肾阴虚方药采用肾阳虚方去附子、党参,加沙参15 g,麦冬9 g。

3.3 顽固性哮喘

田教授常用附子大黄细辛汤加减,药物组成为制附子(先煎)12 g,大黄炭6 g,木通9 g,当归9 g,桃仁9 g,细辛9 g,生甘草9 g。

4 穴

田教授对咳喘这一疾病的辨证思路直接指导着其临证治疗,特别体现在遣方用穴上。笔者从田教授近5年来24份治疗咳喘的完整病例中,用聚类分析的方法总结出田教授于临证治疗咳喘时的常用穴位有大椎、夹脊、百会、肺俞、定喘、孔最、足三里、三阴交、脾俞、中脘、肓俞、肾俞。针刺时根据体位的不同选取相应的穴位。每次选7～8个穴,均兼顾到肺、脾、肾三脏。

大椎、百会均为督脉上的要穴。督脉属阳,为阳脉之海,有督统诸阳之义。大椎为手足三阳经与督脉之会,是阳中之阳。故针刺大椎可振奋阳气,调气平喘。百会位于巅顶是各经脉之气会聚之处,故能通达阴阳脉络。夹脊穴与膀胱经及督脉共走于人体的背部,针刺夹脊穴可起到一针连两经的作用,使全身气血流畅,阴阳调和。故大椎、百会、夹脊同用可起到通督诸阳,调畅阴阳的作用。正合田教授注重扶阳的观点。咳喘之发病,必与肺金之不降有直接的关系。故田教授临证针刺时,注重肺俞穴的使用。肺俞穴为肺脏经气直接输注于体表之位置,故针刺之可直接引膀胱经之气血达于肺脏,使肺脏气机条达,恢复其肃降能力,则咳喘可平。定喘顾名思义,为治疗咳喘的特效穴。孔最为肺经郄穴,用之以治疗急性咳喘,可达宣肺止咳,降逆平喘的作用。田教授于临证时针刺孔最穴常能起到即刻平喘的效果。《四圣心源》:“咳喘之证缘土湿胃逆,肺金不降,气滞痰生,窍隧阻碍,呼吸不得顺布。稍感风寒,闭其皮毛,肺气愈郁,咳喘必作。其肺家或有上热,而非脾肾湿寒,不成此病。”故田教授于降肺的同时,一定要兼顾祛脾肾之寒湿,降胃气之上逆,故临证多选取足三里、三阴交、脾俞、中脘等以培土生金;肓俞、肾俞温下焦寒水,恢复气化功能;足三里为足阳明胃经之下合穴,可通降上逆之胃气;三阴交为足太阴脾经腧穴,又为足三阴经之交会穴,有养血活血之功;中脘为足阳明胃经之募穴,募穴主通主用,故与足三里同用可加强降胃气之功。田教授常运用肓俞、肾俞等俞穴以温肾阳,化气消痰。由此,少阴、太阴之寒湿得除,气化得利,加之中焦脾胃之气机斡旋,使清升浊将,肺气宣畅则,气机出入通调,则咳喘自平。临证时田教授还会根据不同患者的不同病症,灵活加减,真正做到理论指导临床,临床又证明理论的理、法、方、穴、术的结合与统一。

5 术

田教授于针刺时亦十分注重手法的运用。在针刺大椎穴以通督时,田教授常采用沿督脉向下针刺或沿督脉旁开0.5寸向下针刺的方法。针刺时通常选用3～7寸芒针,将针身全部刺入,以达到通督助阳的目的。在补泻手法上,田教授亦有自己的原则。①“祛邪而不伤正,补虚而不留邪。”即在施用泻法时手法不宜过重,而施用补法时补虚而不忘祛邪。②先施补法,后施泻法。③表里同病,先刺主之原,后刺客之络;表里未传,先补客之原,后泻主之络。

在实施补泻的同时,田教授还十分重视针感,以及针感的感传。如对于咳喘的虚证运用补法时,针刺从天部至地部,逐层寻找针感,要求患者局部有明显的酸胀感后,通过针尖方向的改变以及压手方向的变化来完成导气以及气至病所的过程,要求针感持续,甚至在治疗结束后仍有感觉。常用穴位有足三里、三阴交、中脘、肓俞。在对咳喘实证运用泻法时,针刺从地部到天部,要求患者局部有麻凉的感觉,但针感不宜过强,留针不宜过久,尤其是在对咳喘这种慢性疾病施用泻法的时候,一定要注意祛邪而不伤正。常用穴位有孔最、鱼际等。对于背部腧穴出于针刺的安全起见,常使用平补平泻的手法,以到治疗目的。

6 病例介绍

患者,女,9岁。发作性哮喘3年。患者2004年4月5日突发肺炎,高烧39℃,经治疗高烧退,遗留后遗症为,偶有咳嗽、喷嚏,咳吐黄稠痰。2005年冬季因受凉而感冒后,上述症状加重,并有伴有明显的哮鸣音。使用激素类药物治疗后病情好转。3年来,患者体质较差,极易感冒,盛夏时症状减轻,大量服用中药,未见明显好转。每次病发时,即使用激素类吸入剂则立即好转。刻下证见时有喘息,声粗,偶有喷嚏,纳眠可,二便调。鼻咽部未见明显异常。形体肥胖,精神可,面色晄白,动作稳健。舌质红,苔少,津液足。鼻音较重。脉沉弦尺弱。中医诊断为咳喘,肺脾肾不足型。西医诊断为支气管哮喘。治法为补肺健脾益肾。取百会、大椎、定喘、夹脊(T1、T3、T5)、脾俞、肾俞(加灸)。方药采用黑附片(先煎)6 g,苦参6 g,大黄炭3 g,五味子6 g,细辛1.5 g,杏仁6 g,当归6 g,生石膏15 g,甘草10 g,女贞子6 g,桃仁6 g。二诊时,患者前方已自服20剂,哮喘未作,现患者偶有咳嗽,有少量黄浊痰,晨起鼻塞、流涕。汤药继用,针灸治疗不变。给予哮喘灸12盒(24贴),贴于风门、肾俞处,交替贴,每日 1贴。三诊时,患者近两月余哮喘未作,前方已服60剂。现早晚偶有咳嗽,有少量白粘痰,流清涕,大便干,夜尿频。面色红润,舌淡红,苔薄白,脉沉弦。三诊后,患者哮病未作,余症均明显好转。

田教授认为,患者3年前有明显外感风寒病史,小儿脏腑薄弱,属稚阴稚阳之体,外邪易于侵入,阻塞肺气,使肺失宣降,肺失通调水道之功。而发为咳嗽、喷嚏之证,病邪入里化热而见咳吐黄稠痰。病久则伤正,正气不足,则抵御外邪之力薄弱,故见体质差,易感冒;肺脾肾气虚,而致痰湿水饮停滞体内,是为阴邪,秋冬季节,外寒较重,外寒引动内寒,故病情加重。痰湿之邪停聚体内,清阳不升,则见面色晄白,形体肥胖;肾阳不足,无力温化寒痰则见脉沉弦尺弱。故在治疗上须兼顾肺、脾、肾三脏。百会、大椎通督助阳,定喘、夹脊降肺平喘,脾俞调和脾胃之气,恢复其运化水谷之功,肾俞加灸温补肾阳,温化寒痰。患者病史3年,属顽固性咳喘范畴。方药上田教授选用大黄附子细辛汤。属于缓则治其本。以补肾助阳为主。久病必致血瘀,故在方药中还加入了当归、桃仁等活血化瘀之品。大肠与肺相表里,故通畅大肠之腑气有助于潜降上逆之肺气,肺气降咳喘平。故在方药中,田教授加入了大黄炭、苦参、桃仁、杏仁等润肠泻热之品。患者舌红、苔少有阴虚之象,故加入女贞子以补肝肾之阴,又佐以五味子以酸敛固摄防过下伤阴。二诊和三诊时继续沿用之前的治疗思路,并加用穴位贴敷。最终将疾病治愈。

[1] 佘靖.中国现代百名中医临床家丛书[M].北京:中国中医药出版社, 2009:260-284.

R246.1

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.05.281

1005-0957(2011)05-0281-03

2010-10-12

国家“十一五”科技支撑计划(2007BAI10B01-089)

邢晓彤(1985 - ),女,2004级硕士生

王寅(1955 - ),女,主任医师,E-mail:Yin_wang@sina.com