老年人急性心肌梗死并发多器官功能衰竭 30例临床特点分析

陕西省华阴市人民医院(华阴 714200) 孟保华

急性心肌梗死(AMI)并发多器官功能衰竭(MOF)治疗困难,预后险恶。为提高对本病的认识和改善治疗效果,现将我院2000年1月至2010年12月收治的 30例 60岁以上老年人AM I并发 MOF患者的临床资料分析报道如下。

临床资料

1 一般资料 收集我院 2000年1月至2010年12月住院AM I患者 412例 ,发生 MO F30例 ,发生率 7.28%(30/412),其中 ,男21例 ,女 9例 ,年龄 61～ 82岁 ,平均年龄 61± 5岁。AMI诊断标准参见参考文献[1],MO F诊断标准见参考文献[2]。

2 临床特点 ①梗死部位:30例中广泛性前壁梗死 8例,广泛性前壁梗死加下壁梗死 11例 ,前壁 4例,前壁加下壁加右室 1例,再梗死 3例 ,下壁加右室 3例。有 28例并发 2级以上的泵衰竭(Killip分级),心源性休克 9例。30例均有一种或一种以上的心律失常存在。②MOF表现:泵衰并呼吸衰竭 15例,泵衰并肾功衰竭 3例 ,泵衰并呼吸衰竭及肾功衰竭 5例,泵衰并上消化道出血及中枢性神经系统功能障碍 1例,呼吸衰竭并中枢神经系统功能障碍 2例。死亡 21例,病死率 70%。③其它系统疾病及诱发 MOF因素:本组患者梗死前均有不同年限及程度的冠心病存在,合并其它系统一种或一种以上慢性疾患25例 ,其中慢阻肺、肺心病 12例,高血压并慢性脑供血不足及肾衰竭 2例,糖尿病 10例,脑梗死 1例。M OF可能诱发因素中肺感染 9例 ,心律失常 7例 ,营养不良 1例 ,进食不遵医嘱 1例,治疗或用药不当 2例。全组病人均有不同程度的精神紧张或情绪不稳,部分病人有两种或两种以上的诱因并存。④动脉血氧分压与预后的关系:见附表。动脉血氧分压越高预后越好。

附表动脉血氧分压与预后的关系

讨 论

本组病人均是在原有慢性疾患上突发 AM I,在肺感染等诱因作用下,同时或相继出现了两个或两个以上系统器官功能衰竭,病死率 70%,四个以上器官受损者病死率高达 100%。根据老年人病理生理特点,结合本组病例临床情况 ,考虑 AM I并发MO F与以下几种因素有关:①老年人各系统器官储备功能下降,应激能力减低,而且平时基础疾病多,在无应激的情况下,尚可维持一定的生理功能,AM I后在各种诱因作用下,迅速出现失代偿,使原来处于衰竭临界状态的各系统器官功能容易衰竭。②器官低灌注:老年人 AM I后,梗死面积往往较大,这与主干冠脉或多支病变有关,易发生泵衰、低血压或心源性休克,因器官衰老和慢性疾患致器官的低灌注加剧,最终引起组织细胞缺血、缺氧,形成 MO F。李健民等[3]总结了一组住院期间的死亡病例,发现老年组病死率比非老年组高近两倍,也支持这一点。③系统器官的整体性:泵衰时由于肺瘀血、水肿、可致呼吸衰竭,继之可有其它器官衰竭;其它器官衰竭又反来加重泵衰、休克,形成恶性循环,促发 MO F。④肺部感染:老年人免疫功能低下,且多有慢性疾患,尤其是慢阻肺。AM I并泵衰时,肺瘀血、水肿、局致肺部感染,细菌及毒素入血循环后易出现全身中毒反应,致器官低灌注、缺血缺氧及血栓形成,促成 MOF。⑤医源性因素:AM I后,胃肠功能差,纳差、发生泵衰后不恰当地利尿和过分限制输液,导致循环血量不足,加重器官低灌注 ,也易形成 MOF。⑥呼吸监护及呼吸支持力量薄弱:据了解国外 ICU病房、内科 ICU有 2/3的医生为呼吸专业,外科 ICU至少也有1/3的医生为呼吸专业,可见呼吸支持技术的重要性。心脏病患者存在或合并呼吸方面问题较多,本研究表时血氧分压与AM I并发 MOF的预后有显著相关,早期呼吸机治疗可改善预后。

对于 AM I并发 MOF,应重点强调预防:包括:①有效防治肺感染,早期发现及合理抗炎,避免有对肾功有损害的药物。②早期尽量维持正常或高水平循环功能,注意及早发现、防治心律失常、泵衰、低血压等。③增加氧供、早期呼吸机治疗,维持正常呼吸、循环功能,从而改善各系统器官功能。④强调多参数、多器官功能监护,避免只注意心脏参数监护而忽略其它的现象。⑤加强营养支持。

[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南 [J].中华心血管杂志,2001,29(12):710-725.

[2] 皇甫玉珊 ,陈菊梅主编.现代老年感染学 [M].北京:人民军医出版社,1997:468-485.

[3] 李健民 ,王红瑞,牛青萍.急性心肌梗死住院期间死亡 26例临床分析 [J].河南医药信息,2000,8(7):11.