体外受精－胚胎移植后异位妊娠的危险因素分析

赵 静， 王蕴颖， 罗 莉， 闫春芳， 苟 江， 李晓红 (西安市第四医院生殖医学科， 西安 710004)

体外受精－胚胎移植为不孕症患者带来了福音，但异位妊娠的发生率随着辅助生殖技术的深入开展明显增加。本文通过回顾性分析实施体外受精－胚胎移植术后发生异位妊娠的病例，探讨异位妊娠发生的危险因素，以期预防和减少异位妊娠的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007－09～2010－11间在我院接受IVF-ET助孕手术，共计新鲜周期移植病例651例，妊娠270例，其中异位妊娠患者17例。患者23－38岁，平均年龄为(29.8 ±4.6)岁;不孕时间2－7年。17例异位妊娠患者中原发不孕6例(35.3%)，继发不孕 11 例(64.7%)。不孕原因包括输卵管因素(阻塞、积水、手术切除等)、子宫内膜异位症、盆腔粘连和原因不明不孕等。

1.2 方法 17例均采用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-ɑ)降调节方案，GnRHa/u-FSH或 r-FSH/HCG控制性超排卵。超声引导下经阴道取卵，取卵后经3 d的体外受精和胚胎培养，选择优质胚胎进行移植，所有患者的移植过程均在B超引导下进行。移植胚胎数目严格按照国家卫生部要求，女方年龄＜35岁移植胚胎数及首次移植不超过2枚，女方年龄≥35岁或两次及两次以上IVF-ET周期可移植3个胚胎。17例患者中，移植胚胎数目14例2枚，3例3枚。平均移植液体总量约30 μl，移植内管顶端距离子宫底部约0.8－1.0 cm;胚胎移植后常规给予黄体酮40 mg肌注一日二次黄体支持。

1.3 异位妊娠的诊断 ①胚胎移植后14 d血HCG升高;②胚胎移植后35 d B超提示附件区见孕囊、胎块及原始心管搏动或见附件区有混合性包块;③伴有或不伴有阴道不规则出血。

1.4 统计学处理 结果用SPSS17.0软件包进行数据处理，实验数据经χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 体外受精－胚胎移植后异位妊娠的发生率共计接受新鲜周期移植病例651例，临床妊娠270例，异位妊娠17例，异位妊娠发生率为6.29%(17/270)。其中输卵管妊娠15例，占总异位妊娠病例的88.1%;宫内宫外同时妊娠2例，占总异位妊娠病例的 11.8%。

2.2 体外受精－胚胎移植后异位妊娠发生率与不孕病因的关系 17例异位妊娠患者中，因双侧输卵管因素接受IVF-ET助孕14例，占总异位妊娠病例的82.5%(14/17)。其中曾接受输卵管介入疏通术5例，占异位妊娠病例的29.4%(5/17);因宫外孕行患侧输卵管开窗取胚术1例，占异位妊娠病例的5.9%(1/17);输卵管积水行造口术2例，占异位妊娠病例的11.8%(2/17)。因排卵障碍IUI助孕失败后接受IVF-ET助孕3例，占总异位妊娠病例的17.6%(3/17)。

2.3 体外受精－胚胎移植后异位妊娠危险因素分析 选择可能与异位妊娠相关的因素进行单因素分析结果见表1。270例既往有流产史的患者宫外孕的发生率较高，差异具有统计学意义(P＜0.01);因输卵管通而不畅、梗阻、积水而行输卵管整形术，包括介入疏通术及输卵管造口术的患者较无此因素的患者宫外孕的发生率增加，其差异有统计学意义(P＜0.05);输卵管积水未经处理的患者异位妊娠发生率也显著高于无此因素的患者(P＜0.01)。

表1 体外受精－胚胎移植后异位妊娠危险因素分析Tab 1 Analysis of risk factors for ectopic pregnancy following in vitro fertilization and embryo transfer

3 讨论

3.1 异位妊娠的发生率 随着人类辅助生殖技术的深入开展，异位妊娠的发生率明显增加并日益受到临床医师的高度重视。文献报道［1，2］IVF-ET术后异位妊娠的发生率可高达2.1% －9.4%，而自然异位妊娠发生率仅为1.9%。本研究共计接受新鲜周期移植病例651例，妊娠270例，其中异位妊娠患者17例，占妊娠病例的6.29%。

3.2 体外受精－胚胎移植后发生异位妊娠的高危因素 输卵管炎症引起的输卵管阻塞、通而不畅、输卵管积水等更易发生异位妊娠。本组270例临床妊娠患者中，17例合并输卵管积水，其中5例发生异位妊娠，较同期无输卵管积水患者的异位妊娠发生率显著增加。Agrawal等［3］进行模拟移植试验发现，44%的试验对象注入的液体全部或部分进入输卵管，推测移入宫腔的胚胎也有可能进入输卵管。在输卵管蠕动、纤毛摆动以及妊娠黄体的作用下，绝大多数胚胎又会自动移到宫腔。如果输卵管或盆腔的一些病理改变，如炎症时输卵管上皮受损、管腔狭窄、纤毛脱落或输卵管积水时管腔增粗，胚胎易滞留在输卵管内着床和发育。Senturk等［4］研究认为输卵管黏膜上皮受炎性刺激，使上皮细胞发生某些与胚胎黏附种植有关的细胞因子过度表达，从而使胚胎极易种植在输卵管导致异位妊娠。

输卵管炎症、积水疏通术后行IVF-ET，会导致较高的异位妊娠率［5，6］，本研究的资料统计分析也证实了这一点。本组17例异位妊娠患者中有14例因输卵管因素行 IVF-ET助孕，输卵管因素占82.4%，其中8例曾行输卵管整形手术，1例既往有异位妊娠史并行患侧输卵管切开取胚术。输卵管手术后异位妊娠的发生可能与输卵管手术部位瘢痕组织诱发炎症导致输卵管管腔狭窄或阻塞有关。在正常输卵管及纤毛，其摆动可以使胚胎沿着输卵管进入宫腔，而输卵管和盆腔的病理改变使输卵管正常蠕动消失，阻碍胚胎返回宫腔而导致异位妊娠。既往接受过盆腔输卵管手术、有慢性盆腔炎病史、子宫内膜异位症，输卵管周围粘连等致使输卵管解剖结构异常，都是异位妊娠的易患因素，

文献［7，8］报道，IVF-ET 术后异位妊娠的发生与IVF-ET的技术有关，如胚胎移植时移植管放入宫腔的深度、移植管内的液体量、移植时注入胚胎的速度、放置胚胎的压力程度等。早在1992年，Knutzen等［9］进行了一组模拟ET实验，发现注入宫腔40 μl射线无法透过的ET液，有38%的受试者的输卵管内可以检测到此种液体。推测胚胎移植过程中，带有胚胎的液体随着注入的少量气体立即向宫底移动，如胚胎移植液过多、注射时移植管末端距离宫底太近或推注的压力过大，都有可能使胚胎直接进入位于宫底两侧的输卵管中，增加异位妊娠发生的风险。本研究所有患者的移植过程均在B超引导下进行，平均移植液体总量约30 μl，移植内管顶端距离子宫底部约0.8 －1.0 cm。

Strandell等［10］首次分析子宫肌瘤剔除术与IVF-ET妊娠的关系，发现其是异位妊娠的危险因素，并推测可能由于子宫肌层的瘢痕影响了子宫收缩或阻碍了胚胎的宫内着床。本研究未提示子宫肌瘤剔除术后异位妊娠的发生率显著增加，尚需进一步扩大样本量证实。

3.3 异位妊娠的预防 为了预防输卵管因素导致的不孕，首先应增强妇女的保健意识，尽量减少不必要的宫腔内操作如人工流产、反复输卵管通液等，并加强泌尿生殖道感染的治疗以减少逆行性感染;加强盆腹腔内手术术后的抗感染及预防粘连治疗以减少输卵管周围炎的发生。Strandell等［11］和Johnson等［12］建议对超声下可以发现的输卵管积水，在IVF周期前行腹腔镜下输卵管切除术以预防输卵管积水导致的异位妊娠的发生;超促排卵过程中发现的输卵管积水，应在超声引导下抽吸输卵管积水以减少输卵管积水对胚胎种植带来的不利影响。Nakagawa等［13］在对输卵管积水患者的队列研究中发现，在施行辅助生殖技术之前，经腹腔镜手术行输卵管切除术后，患者的基础FSH水平较术前有显著升高，提示输卵管切除手术可能对卵巢的储备功能产生一定的影响，倾向于选择输卵管近端结扎术。而更多的研究证明［14，15］，对积水或者病变严重的输卵管因素性不孕的患者行辅助生殖技术之前，切除输卵管的手术能减少辅助生殖技术引起的异位妊娠，提高妊娠率;对输卵管妊娠或重度输卵管积水需切除输卵管时，尽量靠近子宫角部切除输卵管，以防残余输卵管间质部发生异位妊娠。

［1］ Rosman ER，Keegan DA，Krey L，et al.Ectopic pregnancy rates after in vitro fertilization:a look at the donor egg population［J］.Fertil Steril，2009，92(5):1791 －1793.

［2］ Lozeau AM，Potter B.Diagnosis and management of ectopic pregnancy［J］.Am Fam Physician，2005，72(9):1707 －1714.

［3］ Agarwal SK，Wisot AL，Garzo G，et al.Cornual pregnancies in patients with prior salpingectomy undergoing in vitro fertilization and embryo transfer［J］.Fertil Steril，1996，65(3):659 －660.

［4］ Senturk LM，Ariei A.Leukemia inhibitory factor in human reproduction［J］.Am J Reprod Immunol，1998，39(2):144 － 151.

［5］ Sowter MC，Farquhar CM.Ectopic pregnancy:an update［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2004，16(4):289 －293.

［6］ Kasum M.Unilateral twin tubal pregnancy and subsequent heterotopic pregnancy in a patient following in vitro fertilization［J］.Acta Clin Croat，2009，48(4):451 －454.

［7］ Keegan DA，Morelli SS，Noyes N，et al.Low ectopic pregnancy rates after in vitro fertilization:do practice habits matter［J］.Fertil Steril，2007，88(3):734 －736.

［8］ Clayton HB，Schieve LA，Peterson HB，et al.Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures［J］.Obstet Gynecol，2006，107(3):595 －604.

［9］ Knutzen V，Stratton CJ，Shee G，et al.Mock embryo transfer in early luteal phase，the cycle before in vitro fertilization and embryo transfer:a descriptive study［J］.Fertil Steril，1992，57(1):156－162.

［10］ Strandell A，Thorburn J，Hamberger L.Risk factors for ectopic pregnancy in assisted reproduction［J］.Fertil Steril，1999，71(2):282－286.

［11］ Strandell A.Treatment of hydrosalpinx in the patient undergoing assisted reproduction［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2007，19(4):360－365.

［12］ Johnson N，van Voorst S，Sowter MC，et al.Tubal surgery before IVF［J］.Hum Reprod Update，2011，17(1):3.

［13］ Nakagawa K，Ohgi S，Nakashima A，et al.Laparoscopic proximal tubal division can preserve ovarian reserve for infertility Patients with hydrosa1pinges［J］.J Obstet Gynaecol Res，2008，34(6):1037－1042.

［14］ Bontis JN，Theodoridis TD.Laparoscopic management of hydrosalpinx［J］.Ann N Y Acad Sci，2006，1092(1):199 －210.

［15］ Mardesic T，Muller P，Huttelova R，et al.Effect of salpingectomy on the results of IVF in women with tubal sterility－Prospective study［J］.Ceska Gynekol，2001，66(4):259 － 264.