稳心颗粒抗心律失常的Meta分析

2011-04-26李瑾唐海沁李结华周忠冉胡昊杨琳琳

中国循证心血管医学杂志 2011年2期

李瑾，唐海沁，李结华，周忠冉，胡昊，杨琳琳

心律失常是临床常见的心血管疾病，也是心血管领域研究的重点之一。西药抗心律失常疗效肯定，但其毒副作用和远期疗效仍是困扰临床的问题之一。近年来中医药抗心律失常开辟了新途径，引起人们的关注。稳心颗粒已在临床应用多年，并有大量临床研究报告。本研究采用荟萃分析的方法，依据现有临床应用稳心颗粒治疗心律失常的报道文献，对稳心颗粒治疗心律失常的临床疗效及安全性进行客观评价，为临床使用稳心颗粒治疗心律失常提供循证依据。

1 资料和方法

1.1 文献检索计算机检索Cochrane图书馆临床对照试验资料库(CCRCT)、Pubmed、Embase、万方数据库、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、维普数据库(VIP)。筛选中英文文献及其参考文献，检索日期截至2010年12月。中文检索词:“心律失常”、“房颤 OR心房颤动”、“房早 OR房性早搏”、“室早 OR室性早搏”、“美西律”、“普罗帕酮”、“胺碘酮”、“慢心律”、“稳心颗粒”、“可达龙”、“随机对照试验”、“随机”、“对照”;英文检索词:“arrhythmias”，“atrial fibrillation”，“atrial premature complexes”，“ventricular premature complexes”，“premature beats”，“mexiletine ”，“propafenone”，“amiodarone”，“wenxinkeli”，“random controlled trials”，“random”，“control”，“RCT”。

1.2 纳入标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型:随机对照试验(RCT)，无论是否用盲法，语种限于中英文。②研究对象:凡符合西医室早、房早、房颤诊断，参照1979年全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常座谈会，1988年《美国心脏病学会杂志》心律失常疗效标准及动态心电图疗效判定标准评定结果;符合中医病证诊断疗效标准，不限制年龄、性别。③干预措施:治疗组给予稳心颗粒一包9 g，tid;对照组给予普罗帕酮150 mg，tid，或美西律 150 mg，tid 或 100 mg，tid，或胺碘酮 0.2 g，tid(一周后改为 0.2 g，bid，两周后改为0.2 g，qd)。疗效评定标准:参照1985年修订的全国中西医结合防治冠心病及心律失常疗效标准，1988年美国心脏病学会杂志心律失常疗效标准及Holter动态心电图疗效判定标准。④结局指标:主要观察指标为心律失常症状缓解;次要观察指标为用药前后主要临床症状有效率、心电图变化、致心律失常率及胃肠道不良反应率。

1.2.2 排除标准 ①动物实验及非原始文献;②治疗组干预措施除稳心颗粒外还给予了对照组未使用的其他治疗方法;③文献未设计对照或以自身对照;④患有短期可能死亡的疾病。

1.3 临床疗效判断标准在所纳入的研究中，临床疗效以有效(包括显效和有效)、无效(包括无效和加重)为判断指标，其中显效为临床症状消失或基本消失，有效为临床症状明显改善，无效为症状无改善或加重。心电图改善指标包括有效(包括显效和有效)和无效，其中显效为早搏次数较用药前减少75%以上或房颤发作终止或基本终止，有效为早搏次数较用药前减少50%以上或房颤发作次数明显减少，无效为未达有效者。

1.4 质量评价与资料提取

1.4.1 纳入文献的质量评价纳入研究的方法学质量采用Cochrane Reviewer＇s Handbook随机对照试验的质量评价标准进行，包括随机方法、分配隐藏、盲法及退出/失访情况4条，完全满足以上4条质量标准，为A级，发生各种偏倚的可能性最小;有一项或一项以上标准未描述则为不清楚或部分满足，为B级，发生偏倚的可能性为中度;有一项或一项以上标准不正确或未使用，为C级，发生各种偏倚的可能性高。

1.4.2 资料提取由两名评价员独立评价和提取资料，应用事先设计的表格从原始文献中提取资料，如遇分歧，通过讨论解决。资料提取包括:受试者临床特征(平均年龄、有无已发心血管疾病)，干预措施的特点(治疗组以及对照组的给药剂量、给药频率、疗程等)，疗效评价指标及研究结果等。

1.4.3 采用RevMan 5.0软件进行数据分析以优势比(OR)及其95%可信区间(CI)为效应量。首先分析各纳入研究的临床异质性，然后采用卡方检验分析其统计学异质性。P≥0.05认为多个同类研究间具有同质性，选用固定效应模型进行分析;当P＜0.05，I2≥50%时，采用描述性分析，若 I2＜50%，分析异质性产生的原因，如仍无法判断异质性的来源，但临床及方法学质量组间可认为具有异质性需要合并时，则采用随机效应模型进行分析。采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果及纳入研究的一般情况初检出670篇中文文献，经过阅读文章题目和摘要后选择280篇文献筛选。然后进行全文阅读，质量评价后进一步按纳入和排除标准，共纳入24个研究［1-24］2564例患者，其中试验组1346例，对照组1218例(表1)。

2.2 结局指标

2.2.1 临床疗效稳心颗粒疗效优于美西律(OR=2.46;95%CI:1.49 ～4.07;P ＜0.01)和普罗帕酮(OR=1.98;95%CI:1.53 ～2.58;P ＜0.01)，差异有统计学意义;与胺碘酮比较无显著性差异(OR=1.34;95%CI:0.81 ～2.23;P=0.26);总的抗心律失常疗效优于对照组(OR=1.93;95%CI:1.57～2.38;P ＜0.01)(图 1)。

表1 纳入研究的一般情况

(续表1)

2.2.2 心电图改善方面稳心颗粒优于美西律(OR=2.24;95%CI:1.08 ～4.65;P ＜0.05)和普罗帕酮(OR=2.05;95%CI:1.56 ～2.70;P ＜0.01)，差异均有统计学意义;与胺碘酮无显著性差异(OR=1.13;95%CI:0.52 ～2.45;P ＞0.05);总的心电图改善优于对照组(OR=1.95;95%CI:1.53 ～ 2.49;P ＜0.01)(图 2)。

2.2.3 不良反应发生率

2.2.3.1 胃肠道不良反应率稳心颗粒致胃肠道不良反应发生率低于普罗帕酮(OR=0.24;95%CI:0.12 ～0.45;P ＜0.01)，差异有统计学意义;与胺碘酮无显著性差异(OR=0.58;95%CI:0.28 ～1.22;P＞0.05);总的致胃肠道不良反应率发生率明显低于对照组(OR=0.34;95%CI:0.21 ～0.54;P ＜0.01)，差异有统计学意义(图3)。

2.2.3.2 致心律失常不良反应率稳心颗粒致心律失常不良反应发生率低于普罗帕酮(OR=0.15;95%CI:0.05 ～0.47;P ＜0.01)和胺碘酮(OR=0.06;95%CI:0.01 ～0.24;P ＜0.01)，两组差异有统计学意义;总的致心律失常不良反应发生率低于对照组(OR=0.10;95%CI:0.04 ～0.23;P ＜0.01)，差异有统计学意义(图4)。

2.2.4 发表偏倚评估纳入的研究分布较好(图5)，小样本研究结果大致分布在总体效应或大样本研究周围，呈倒漏斗形，说明纳入试验的偏倚性较小，或潜在的偏倚对最终结论无实质性影响，因此纳入的文献可以进行Meta分析。

3 讨论

目前药物治疗仍是防治心律失常的主要手段，近年来中药抗心律失常引起人们关注。稳心颗粒是我国第一个调节多离子通道的抗心律失常专利中成药，由党参、黄精、三七、琥珀、甘松组成，基础研究表明对K+、Na+、Ca2+多个离子通道的调节作用是其抗心律失常的重要机制［25］。本研究按照Cochrane系统评价原则，采用Meta分析的方法对稳心颗粒与其他抗心律失常药的临床随机对照试验的疗效性及安全性进行了分析，共纳入了24篇研究［1-24］2564例患者。研究表明稳心颗粒抗心律失常疗效方面优于普罗帕酮、美西律，与胺碘酮相比无显著性差异;稳心颗粒在改善心电图方面优于普罗帕酮、美西律，与胺碘酮无显著性差异;在安全性方面稳心颗粒致胃肠道不良反应发生率低于普罗帕酮，与胺碘酮无显著性差异，总体胃肠道不良反应率明显低于对照组;稳心颗粒未见致严重心律失常不良反应，致心律失常不良反应发生率明显低于普罗帕酮、胺碘酮。

图1 稳心颗粒与对照组各型西药治疗心律失常临床疗效比较(n:临床疗效有效人数;N:总人数)

图2 稳心颗粒与对照组各型西药治疗心律失常心电图改善情况比较(n:临床疗效有效人数;N:总人数)

图3 稳心颗粒与对照组各型西药治疗心律失常胃肠道不良反应率比较(n:临床疗效有效人数;N:总人数)

但我们也注意到纳入研究的文献符合临床试验标准的RCT研究很少;在纳入的24项研究中，只有14 项研究［3-6，8-11，13-14，21-24］对干预前的年龄、性别、病情程度及分级等因素进行了基线一致性分析;24项研究均有“随机”字样，但只有 3 项研究［13，15，21］是按照随机数字表法分配;所有研究中均未提及是否采用分配隐藏及意向治疗分析。仅 6 项研究［3，13，15，18，21，24］研究质量为B级，其余为C级。因而提示存在选择性偏倚和实施偏倚的可能性，影响了作为循证医学证据的力度。

图4 稳心颗粒与对照组各型西药治疗心律失常致心律失常不良反应率比较(n:临床疗效有效人数;N:总人数)

图5 稳心颗粒与各型西药治疗心律失常疗效漏斗图

综上所述，稳心颗粒抗心律失常的有效性不差于现有西药，而安全性则优于现有西药。但本研究结果受纳入文献质量限制，该结果仅作为一个有益的探索。希望今后有更多的临床研究采用规范的“CONSORT for TCM”方法，符合循证医学的临床试验要求，为临床应用中医药治疗心律失常提供可靠的循证证据，进一步促进我国中医药事业的发展［25］。

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