肝脏移植术后患者应用他克莫司的临床监护

王春燕，徐 霞，纪松岗，李明春

他克莫司（tacrolimus，又称FK506）是一种链霉菌株发酵产物中分离出的大环内酯类抗生素免疫抑制剂。免疫抑制活性是环孢素A（CsA）的10～100倍[1]，在临床上广泛应用于肝、肾等多种器官移植的免疫移植治疗。但FK506的治疗窗窄、个体间药动学差异大，在高血浓度时易发生不良反应，过低又易发生排斥反应[2]。因此对器官移植患者进行常规治疗药物监测（TDM）并结合临床状况调整用药剂量是十分必要的。现将近几年来笔者所在医院监测肝移植术后患者他克莫司浓度结果及其临床观察分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以在笔者所在医院行首次肝移植手术、术后坚持服用FK506并定时监测血药浓度、临床及随访资料充足的肝移植患者40例为研究对象，其手术时间2004-12～2009-12。其中男35例，女5例；年龄28~67岁。共监测747例次。原发性疾病：原发性肝癌合并乙型肝炎后肝硬化14例，乙肝肝硬化（失代偿期）15例，胆汁性肝硬化（失代偿期）4例，丙肝后肝硬化（失代偿期）2例，原发性肝癌1例，肝内转移癌合并乙型肝炎后肝硬化1例，亚急性重型乙型肝炎1例，原发性硬化性胆管炎1例，重度酒精性肝炎肝硬化（失代偿期）1例。经典原位肝移植1例，背驮式原位肝移植37例，背驮式原位肝移植合并脾切除术2例。

1.2 免疫抑制用药方案 肝移植术后采用FK506+MMF+Pred三联免疫用药方案。术后24 h开始口服FK506，起始剂量0.1~0.2 mg/kg·d，1次/12 h，以后一般根据FK506谷浓度监测及临床情况及时调整剂量。Pred起始剂量20~30 mg/d，1个月后减至10 mg/d，3个月左右停用。MMF起始剂量1.0~2.0 mg/d，1次/12 h，逐渐减量。

1.3 标本采集 晨起服药前0.5 h取静脉血1 ml置于含EDTA-K2的真空采血管内，当日测定。

1.4 血药浓度测定

1.4.1 仪器和试剂 ELx800型酶标仪 （美国Bio-Tek公司）；他克莫司定量测定试剂盒（美国Diasorin公司）；美国Stat Fax-2200振荡器；高速离心机、微量移液器、移液管等。

1.4.2 测定方法 采用酶联免疫吸附法 （ELISA）。标准、对照、样本经用推荐的方法抽提，加入包被有羊抗小鼠IgG（Ab2）的微孔中，再加入鼠抗FK506抗体（Ab1），温育，形成Ab2-Ab1-FK506复合物，再加入辣根过氧化物酶标记的FK506，温育，酶标FK506与游离FK506竞争Ab1，最后形成Ab2-Ab1-FK506、Ab2-Ab1-酶标FK506的混合物。用洗涤液洗去没有结合的FK506、酶标FK506、Ab1，然后加入色原（TMB），辣根过氧化物酶催化TMB脱氢生成有色物质，然后加终止液终止反应。用酶标仪双波长比色测定（450/630 nm），颜色与FK506含量成反比，由标准品所得标准曲线计算血样浓度。

1.4.3 质量控制 实验过程中的样品按上述ELISA法检测，并随行检测低、高质控,当质控样品检测值在允许范围内时，记录样品结果，标准曲线浓度范围为0.1～30 ng/ml。

2 结 果

2.1 全血他克莫司浓度测定结果 将40例肝移植患者的747例次全血他克莫司谷浓度测定值按首次服药后时间不同分组，结果见表1。

全血他克莫司浓度测定值随移植后时间延长逐渐降低，其中某些患者在长期用药的过程中全血他克莫司谷浓度值表现出无规则波动或维持在较高或较低值。

2.2 他克莫司免疫抑制作用

2.2.1 急性排异反应 本组40例，8例（发生率20.0%）患者发生急性排斥反应。临床表现为：患者肝移植术后数日至6个月内，发热、乏力、肝区不适、食欲减退，转氨酶和胆红素明显升高，临床可靠的诊断方法是肝穿刺活检，病理特征性改变有：①门管区混合性炎细胞浸润；②胆管上皮的炎性损伤；③静脉内皮炎。6例患者经加大FK506剂量和大剂量类固醇激素静脉内冲击治疗，以及护肝利胆等措施后逐渐恢复；1例患者对激素的反应过于强烈，因上消化道大出血病死；1例患者首次及再次激素冲击治疗后行OKT3冲击治疗未见改善，最后肝肾衰竭病死。

2.2.2 慢性排异反应 4例（发生率10.0%）患者发生慢性排斥反应（2例曾发生急性排斥反应）。临床首先表现为：患者肝移植手术6个月后，转氨酶和胆红素明显升高（药物浓度较低，排除药物中毒反应）；肝穿刺活检：病理特征性改变为汇管区小叶间胆管数量明显减少，血管壁见炎细胞侵润，肝实质细胞见灶状坏死，气球样变及脂肪变性。患者经加大他克莫司剂量及激素用量，以及护肝利胆等措施后肝功得到恢复。

表1 肝移植后不同时期的全血他克莫司谷浓度（x+s）

2.2.3 感染 19例（发生率47.5%）患者术后出现26例次不同程度的感染症状。25例次术后真菌或细菌感染患者全部进行细菌培养和药敏检查，根据检验结果对症治疗及调整他克莫司用量均好转、治愈；1例次术后病毒感染，根据检验结果应用抗病毒药物对症治疗后好转。

2.3 他克莫司不良反应

2.3.1 精神及神经系统症状 11例（发生率27.5%）患者发生精神及神经系统异常。肌肉震颤4例，其中2例为双手颤抖，经对症处理及减低FK506用量得到恢复；1例肌震颤明显，经对症处理及减低FK506用量未见改善，换服CsA得到改善；1例浑身颤抖较剧烈，经对症处理及减低FK506用量未见好，改服环孢素A，因出现严重肝功能异常停用，后重新服用小剂量普乐可复后无神经症状出现，但出现排异反应，对激素冲击治疗反应过于强烈，因上消化道大出血病死；头痛和感觉异常6例，皮肤感觉异常2例，调整FK506用量症状缓解。

2.3.2 肾损害 4例（发生率10.0%）患者术后出现不同程度肾损害，其中2例急性肾功能不全，经对症治疗、降低FK506用量及停用其它对肾脏有损害的药物患者肾功能改善；1例慢性肾功能衰竭，经对症治疗及调整药物维持；1例肝肾功能衰竭明显，病情危重，后进展为心肺衰竭，抢救无效病死。2.3.3 心血管并发症 9例（发生率22.5%）患者术后出现高血压或高血脂症，服用降压降脂药后情况稳定。

2.3.4 高血糖 5例（发生率12.5%）患者术后出现高血糖症状（术前无高血糖病史），经胰岛素控制或口服降糖药治疗均好转。

3 讨 论

3.1 FK506的检测 据文献报道，肝移植术后FK506血药浓度<15 ng/ml时，肾毒性发生的可能性较小，故术后早期维持FK506血药浓度在8～15 ng/ml范围内；3个月维持血药浓度在5～8 ng/ml范围；6个月以上维持在5 ng/ml，同时结合患者原发病和肝功能情况调整药物浓度[3]。术后早期应用普乐可复应维持在正常浓度的低限，一旦明确为免疫抑制剂相关的肝损害，应及时减量或停药，肝功能一般均能恢复和改善[4]。对于术前合并肾功能不全者，推迟应用或小剂量应用FK506[5]。此外，还应综合患者药物浓度的个体化差异、临床症状、生化指标等实际情况综合考虑，才能对血药浓度做出有意义的临床评价，制定出个体化给药方案，减少不良反应，达到理想的治疗效果。将本组40例肝移植患者的747例次全血FK506谷浓度测定值按术后时间不同切换分组比较，发现不同时间段全血FK506谷浓度与上述文献推荐浓度差别较大。此差别为根据患者药物浓度的个体化差异及临床症状、生化指标等调整FK506用量的结果，属于正常情况。

3.2 FK506的免疫抑制及不良反应

3.2.1 FK506的免疫抑制作用 据文献报道，对于逆转急性排异反应FK506比环孢素A有效，且在环孢素A逆转急性排斥反应无效或有严重不良反应时，改用FK506仍然有效，对慢性排异反应也具有一定疗效[6]。此外，FK506与MMF联合使用有协同作用，对淋巴细胞功能的抑制明显增强[7]。本文发生急慢性排斥反应患者经加大FK506剂量及激素用量，以及护肝利胆等措施后患者肝功得到恢复。因此，FK506是一种能够有效地抑制肝移植术后排异反应及扭转急性和慢性排斥反应的药物。另一方面，肝移植患者由于术前营养不良、长时间全身麻醉、手术创伤较大、术后免疫抑制剂的使用等，易发生感染[8]。根据本文结果，对肝移植术后感染的防治必需综合考虑，把握好抗排斥与抗感染之间的治疗矛盾，坚持规范化和个体化治疗相结合。当感染发生时尽量减少免疫抑制剂用量，严重感染可酌情短期停用，以不出现排斥反应为度。

3.2.2 FK506的不良反应 不良反应是限制药物用量的主要因素，主要有肾损害、糖代谢异常、神经系统功能异常、心血管并发症等，严重影响患者的生存质量甚至危及生命。在不良反应发生后，常需要给予降低药物剂量、联合用药治疗和加强支持治疗，直到不良反应症状消退。总之，在治疗期间对全血FK506谷浓度进行动态监测，根据患者药物浓度的个体化差异及临床症状、生化指标等不断调整用药剂量，对降低和避免严重的不良反应，发挥最好的治疗效果具有重要的临床价值。

[1]Stardl TE,Fung J,Jordan M,et al.Kidney transplantation under FK506.J Am Med Assoc,1990,264(1):63-67.

[2]Shaw LM,Kaplan B,Brayman,et al.Prospective investigations of concentration-clinic for immunosuppressive drugs provide the scientific basis for therapeutic drug monitoring.Clin Chem,1998,44(2):381.

[3]汤佳音，罗 蒙，吴志勇.肝移植术后高胆红素血症的诊断和防治[J].肝胆外科杂志，2008，16(14):74-77.

[4]金海龙，石炳毅，杜国盛，等.肝脏移植术后普乐可复的应用[J].解放军医学杂志，2003，28(10):859.

[5]李耀锋，周丁华，万葆东，等.手术方式对肝移植围术期肝功能影响[J].中国全科医学，2007，10(23):1947-1949.

[6]Plosker GL,Foster RH.Tacrolimus:a further update of its pharmacology and therapeutic use in the management of organ transplantation.Drugs,2000,59:323-389.

[7]史宪杰.普乐可复在肝脏移植术后的免疫治疗与监测[J].中国药物应用与监测，2008，2(2)：3-4.

[8]马玉奎.肝移植术后肺部细菌感染的诊治[J].中华器官移植杂志，2004，25（5）：288-290.