人工双动股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折

孟伟正,张勇,王明君,呼兵,陈明国,郑永茂,党丽萍,何香

(中平能化医疗集团总医院创伤骨科,河南平顶山 467000)

近年来有大量文献报道人工双动股骨头置换治疗高龄(75岁以上)和活动量不大的股骨颈及股骨转子间骨折患者[1,2]。如何尽快促进这些患者的康复 ,减少并发症发生是值得关注的问题。我院从1995年5月至2008年5月采用骨水泥型人工双动股骨头置换术治疗 75岁以上老年性股骨颈骨折137例 ,获得随访 114例,随访时间 2年以上 ,临床效果满意,也出现一些并发症,有一定的经验和教训,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 114例,男性49例,女性65例;年龄 75～96岁,平均年龄78.5岁。股骨颈新鲜骨折 92例,陈旧性骨折 22例,其中未行任何治疗者 8例,内固定失败 14例;均为Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 常规进行血、尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、胸部及患髋的X线片检查。根据髓腔的大小选择假体柄的大小。术前 1d静脉使用抗生素预防感染,入院后 2～3d手术。如发现患有心脏病、糖尿病、高血压、脑梗死等疾病则待内科病情稳定后再行手术。

1.2.2 手术方法 硬膜外麻醉,均采用外侧切口。拔头器取出股骨头 ,股骨颈截骨 ,保留股骨矩 1.1～1.5cm左右,其外侧皮质修整到转子窝处。测量股骨头直径,按测量值选择合适的骨水泥型人工双动股骨头假体。髓腔扩髓满意后冲刷,清除松质骨碎屑、血凝块和髓腔内脂肪组织,用骨水泥枪向股骨近端髓腔填充骨水泥。将选定假体插入股骨髓腔,敲击假体,使假体柄完全进入髓腔。清理溢出的骨水泥,在股骨头上方持续加压直至骨水泥完全凝固。

1.2.3 术后处理 创口置负压引流 48 h,“丁”字鞋将患肢置于外展位,术后第1天开始患肢肌肉静力性收缩功能锻炼,如无意外2～3d后开始功能锻炼,扶双拐下地行走。 3个月内不盘腿。

1.3 疗效评定方法 本组均获随访,随访时间 2～14年 ,平均 5年3个月。按 Harris评分[3]进行疗效评价 ,疼痛 44分,功能47分 ,畸形4分,关节活动 5分 ,总分100分。其中达到90～100分为优,80～89分为良 ,70～79分为可,70分为差。通过追问患者伤前的髋关节疼痛情况、生活能力及关节畸形与关节活动度情况,确定受伤前 Harris得分。

1.4 X线片观察 依据术后当时与随访的X线片作对比,术后 X线片上若出现假体下沉,骨水泥或假体柄断裂,假体周围透亮区宽度超过1mm或骨—骨水泥界面有连续透亮区存在,均提示人工股骨头有松动。髋臼内侧壁变薄或人工股骨头顶入骨盆内,提示髋臼磨损或中心性脱位。

2 结 果

2.1 临床评价

在 2～14年的随访期间,共 28例死亡。其中 1例死于车祸,1例死于恶性肿瘤,2例死于巨大褥疮伴多脏器感染,24例死于其他内科疾病 ,死亡率25.6%。术后至死亡时间最短 1年 4个月,最长12年,平均6年 3个月。行翻修术1例,为早期脱位,翻修术后 3年 2个月因肺感染衰竭死亡。并发假体松动 4例(Harris评分疼痛项目 38分 ),髋臼轻度磨损 3例(Harris评分疼痛项目 41分),综合患者全身情况均未行翻修处理。

24例(21.1%)有不同程度的髋部疼痛;假体松动下沉21例(18.4%);髋臼不同程度磨损 17例 (14.9%);深静脉血栓形成 10例 (8.8%);异位骨化 6例 (5.3%);术后 1周内脱位 5例 (4.4%),术后 3个月 脱位 1例 (0.9%);感 染 3例(2.6%),均为浅部感染;股骨近端劈裂 1例(0.9%),假体柄穿出股骨上段 1例(0.9%)。3例浅部感染病例中 1例行敏感抗生素、清创、置管冲洗综合治疗治愈,另 2例行抗生素治愈。9例疼痛证实与假体松动和髋臼不同程度磨损有关,3例与异位骨化有关,大多数疼痛较轻。异位骨化均未行特殊处理,深静脉血栓形成均发生于住院期间,积极对症治疗未致不良后果,下肢静脉侧枝循环建立后肿胀消失。

共 11例行人工全髋关节翻修术 ,翻修率9.6%。6例术后脱位患者均在麻醉状态下试行闭合复位失败转行人工全髋关节翻修术。2例重度髋臼磨损,2例假体松动下沉致严重疼痛,1例假体柄穿出股骨上段且全身情况满足手术条件者行人工全髋关节翻修术。所有翻修患者术后获得至少1年随访,无一例需要再翻修,1例行走时轻度疼痛,1例轻度跛行,其他关节功能良好,Harris评分平均 88分(84～90分)。

在未翻修的 103例中,术前评分平均 31分,术后评分平均 87分,优良率为 87.6%。 Harris评分中疼痛程度项目受伤前 43分 ,术前 7分,术后 42分;生活能力项目受伤前 39分,术前21分,术后 38分;关节畸形与关节活动度项目受伤前8分 ,术前3分,术后7分。Harris评分的3个分项得分手术前与受伤前及手术后相比明显改善,差异有统计学意义(P＜0.001)。

通过对患者年龄、并发症情况及术前肢体活动能力与Harris髋关节功能评分的关系大体比较发现,随着患者年龄的增加、内科合并症重的患者术后 Harris关节功能评分降低,主要为生活能力项目及关节活动度项目评分降低,但是出现假体松动下沉和髋臼磨损的概率也降低,患者整体感觉良好。典型病例影像学资料见图1～5。

3 讨 论

多数文献报告认为人工股骨头置换与全髋置换比较其优越性在于手术时间短、髋关节稳定性好,对于年老伴有其他严重内科疾患的患者,宜选择人工股骨头置换[4]。而基于该类患者的综合评估,人工股骨头置换应首选骨水泥型人工双动股骨头[3-5]。然而,人工双动股骨头置换术不是简单的手术,要求手术指证更严明,各种数据更确切。否则,不但经不起 X线评价,更难获得正常功能,最终会产生一系列并发症。近年来关于人工双动股骨头置换治疗老年股骨颈骨折临床经验文献报告较多[6-9],技术日趋成熟,但仍有需改进之处。本文通过 114例病例资料结合文献报告总结出以下值得借鉴的经验。

图1 右侧股骨颈骨折术前X线片

图2 右侧股骨颈骨折人工双动股骨头置换术后 4d脱位X线片

图3 右侧全髋关节翻修术后3年随访X线片

图4 左侧人工双动股骨头置换术后 3年假体松动X线片

图5 左侧全髋关节翻修术后2年随访X线片

术后并发症主要为髋部疼痛、假体关节脱位、假体松动下沉、髋臼不同程度磨损、深静脉血栓形成、异位骨化等,与文献报告相符[6,7]。文献报告假体过大和头下沉可能是疼痛的主要原因[5,6,9]。本组证实9例与假体松动和髋臼不同程度磨损有关,3例与异位骨化有关,大多数疼痛较轻。另外机体对假体异物刺激的无菌性炎症反应,可导致组织胺、5-羟色胺、缓激肽等积聚局部,也是疼痛的原因之一。我们通过本组资料发现,这类患者即使骨折前 Harris评分也不可能满分,对活动量不大者术后只要无疼痛,即使得分比较低,患者也主观感觉较好,而髋臼磨损和假体松动出现率也比较低,对患者生活影响不大,Harris评分结果仅作参考。提示该术式病例选择和术后功能评估有相对更加广泛的空间。

置换手术时手术方法的选择、股骨颈截除的位置、高低、扩髓腔技术以及假体的安装等都很重要,但关键问题是选择大小合适的人工股骨头。安装假体时,假体头的大小必须与自体头相一致,若术后头臼不对称可出现髋部疼痛和不同程度的功能障碍。我们术前准备不同型号的假体,术中一定要用精确游标尺测量原股骨头直径,使人工股骨头与其直径的差距不超过1 mm。精确游标尺的作用不可替代,过大可增加髋臼的磨损,过小可使股骨头对髋臼的压力分布不均,加速髋臼毁损。据文献报告[8]及本文资料观察,假体与原股骨头等大,发生疼痛者少,较原股骨头小的假体比大的假体疼痛轻。假体柄的选择必须参考术前X线片,务必使假体柄与髓腔得到最大程度的适应,安装后假体与骨界面要保持最大的接触,最大限度地接近人体的生理解剖角度。为实现该目的,有作者根据股骨远端骨质量,采用解剖型、直柄和直柄有领股骨假体以提高患髋功能满意率[9]。

本文11例行人工全髋关节翻修术,翻修率9.6%。值得注意的是 6例为假体脱位翻修,其中5例为术后近期脱位,脱位时间在 10d以内,脱位原因为手术技巧不当(4例)及病例选择不当 (1例 )因素。 4例手术技巧不当病例中,前倾角过大 2例,过小 1例,主要原因为老年患者股骨近端轻度畸形致前倾角难以准确掌握;另 1例为股骨颈陈旧性骨折,局部软组织重度挛缩致软组织的切开切断过多,关节周围松弛。病例选择不当者(1例)合并帕金森氏症 ,术后患肢突然强烈收缩致双动头间脱位。1例术后3个月不当活动后脱位。教训:a)保持正确的前倾角。前倾角过大或过小均易发生脱位。有文献报告,将人工股骨头柄部的最大宽度对准股骨颈椭圆形截骨面的长轴小粗隆前方 1.5cm,与髓腔的长轴一致;或者患肢屈膝内旋 ,取一长直器械,置于大粗隆部位,与足面垂直,其与开口器方向的夹角即为前倾角[5]。我们的经验是在上述方法的基础上,如遇因局部解剖关系不佳难以掌握时,可以将股骨外髁与股骨柄假体颈连线做为前倾角标准。b)适度的软组织处理。软组织的切开切断不宜过多,否则关节周围松弛也易脱位。术毕应缝合所有切开的韧带及关节囊,以保持髋关节周围足够的软组织张力,减少脱位隐患。c)对患帕金森氏症患者应特别注意,一定要原发病稳定才可以考虑行人工双动股骨头置换术。d)通过技术改进近期脱位是可以避免的。e)由于双动头的双动特点,无论头间或头臼脱位,均缺乏有效支撑点难以闭合复位,只能行翻修术,应引起临床医生足够重视。因此如何提高人工双动股骨头置换疗效及减少术后近期脱位是今后研究的重要课题。

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