Mclauchlan入路髋关节置换的临床应用

王俊峰,王全贵,李妍妍,钟亚林,陈传功

(北京军区总医院医疗东区骨科,北京 100026)

髋关节置换手术切口入路较多,其中以后外侧切口多见。随着髋关节置换技术的逐步提高及器械的革新发展,仍有报道出现神经血管损伤 脱位及假体松动等多种并发症。Yves等[1]曾对 870个初次行全髋关节置换的患者进行分析,其中神经损伤的平均发生率是 1.9%,股神经是 1.3%,坐骨神经是 0.3%。1984年 Mclauchlan[2]首次报道此切口行髋关节置换以来,此入路的应用并不广泛。我院自 2002年 1月至2007年 4月采用 Mclauchlan切口入路行髋关节置换 168例181髋,认为这一入路在髋关节置换时能更好地显露股骨颈及髋臼,从生理视角观察股骨前倾角,较适用于青年医生的学习和应用。术后无股骨头脱位及假体不适。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共 168例 181髋,男性 96例 104髋,女性 72例 77髋;年龄 29～90岁,平均 62岁。其中股骨头置换46例 46髋,全髋关节置换 122例 135髋;双侧置换 13例 26髋。置换原因:股骨头坏死 87例 91髋,股骨颈骨折 45例45髋,髋关节骨关节炎 32例 40髋 ,强直性脊柱炎 4例 5髋。

1.2 手术方法 所有患者都采用硬膜外麻醉,侧卧位,麻醉后术区以75%酒精纱布擦拭备皮以减少伤口感染率[3]。以股骨大粗隆为中心上下延长各10cm做皮肤切口(见图1),屈髋畸形的患者切口可适当偏后。一般切口长度:股骨头置换为13 cm,全髋关节置换为17 cm。切开皮肤、皮下组织及阔筋膜张肌(见图2),股外侧肌和臀中肌从大粗隆正中顶点纵行用骨刀将大粗隆的骨膜及连带大粗隆上的一薄层骨皮质分别向前后切开翻转(见图3),前侧股外侧肌臀中肌连同大粗隆骨片骨膜下推开至小粗隆(见图4)。单纯行人工股骨头置换时可仅将前侧大粗隆皮质劈开并翻向前侧。外旋髋关节,粗隆上切开臀小肌与关节囊以显露关节盂唇及其前 后各部位,适当髋臼修整及假体置入,将患肢内收、屈膝、外旋后使股骨头脱出。在此位置上可满意的暴露股骨头、颈和大小粗隆及股骨上1/3部,以观察股骨前倾角 ,并同时完成股骨颈的截骨、扩髓和假体的植入。以7号丝线缝合劈开的大粗隆骨膜以还纳股外侧肌与臀中肌,恢复其外展机制,并仔细缝合阔筋膜张肌。常归放置引流管。手术根据术中出血情况、患者生命体征、术后血常规及引流液量来决定是否需要输血。术后患肢穿防旋鞋保持下肢外展中立位 ,第2天练习股四头肌收缩,3～5d后酌情扶双拐下地锻炼。

图1 Mclauchlan入路切口线

图2 筋膜张肌及臀大肌间切开线

图3 臀中肌及股外侧肌间切开线

图4 大粗隆骨片骨膜下推开示意图

2 结 果

手术切口:股骨头置换 10～13cm,平均 11cm;全髋关节置换 14～19cm,平均16.5cm。手术时间:股骨头置换45～70 min,平均 58min;全髋关节置换80～110min,平均 92min。术中出血量:股骨头置换 80～210mL,平均 180mL;全髋关节置换200～550mL,平均450mL。术后24h伤口引流液:股骨头置换 40～210mL,平均 160mL;全髋关节置换 220～620 mL,平均 420mL。所有患者平均住院时间为 14.5d。本组病例术中均未出现血管及神经损伤,也无术后全身及局部并发症出现 ,术后复查X线片均显示假体位置良好。随访6～36个月,平均 16个月,得到随访的 106例患者均在术后 6～8 d逐步负重行走,髋外展肌力恢复良好。除有 1例因患肢术前短缩置换术后仍行走跛行外,其余患者均无跛行。Trendelenburg试验(-),X线复查股骨头臼位置良好。术后3个月时进行 Harris评分,平均 94.53分,较术前评分提高了24.68分。

3 讨 论

髋关节置换是治疗髋关节疾病的有效方法,手术切口强调的是能够更好的暴露股骨颈与髋臼及并发症少。Mclauchlan切口可以提供较好的手术显露,无神经血管损伤,保留了外展肌的连续性,术后恢复快。徐辉等[4]报道 320例髋关节置换中神经损伤发生率为 5%,其中前外侧入路损伤神经为 10例,外侧切口入路损伤为2例,后外侧入路的为3例。Gibson外侧切口将股骨大粗隆凿开可能因再固定不牢发生不愈合导致髋关节的在额状面上的平衡失调[5]。但本切口只劈开一薄层大粗隆骨皮质,不仅保持了股外侧肌与臀中肌的连续性,同时在缝合后又恢复了骨皮质的完整性。本组病例术后随访复查的106例患者3个月时见劈开的大粗隆均已完全愈合,且髋外展肌力正常。兰宝金等[6]认为以大转子尖为中心,该点与髂嵴垂直连线上的 5 cm处为半径作一弧线,弧线与大转子尖的扇形区域为安全区。安全区内无重要神经及血管分布,在此区内牵开臀中肌纤维显露髋臼上 3cm,不影响外展肌力。根据国人的解剖资料,确定大转子顶点上方4 cm为撑开臀中、小肌的安全区[7],采用Mclauchlan切口行髋关节置换术,我们认为这一距离既能很好的满足髋臼的暴露,又能避免损伤臀上神经。手术切口均在此安全区范围内操作,故无神经血管损伤。与其他切口相比Mclauchlan切口具有以下优点:a)不仅避免了损伤前面股血管的可能,而且也避开了后侧的坐骨神经。b)术野暴露充分,不论扩髓或者磨造髋臼,术野均能暴露良好,便于观察髋臼角与前倾角,达到直视下定位。c)术后脱位率明显要少于后方入路。d)切口范围涉及不到臀上神经区域,即便在剥离臀中肌时因牵拉而对臀上神经有损伤,这种损伤也通常在术后3个月内自行痊愈[8]。本组病例无一例神经及血管损伤。e)采取的侧卧可使所有参与手术的人员均能看到手术情况,而且侧卧时腹腔内容对腔静脉的压迫减少 ,也可减少术中出血情况[7]。 f)在劈开大粗隆骨皮质及骨膜时保持了股外侧肌及臀中肌的连续性,有利于骨质的充分愈合。

3.1 术中注意事项 切口切开时只要能暴露髋臼盂唇即可,本组病例一般在髋臼上缘3cm处即可完全暴露。不必继续往上再切,以免损伤臀上神经,造成不必要的损伤。在劈开大粗隆骨膜及一薄层骨皮质时尽量保持臀中肌与股外侧肌的连续性,缝合时要7号丝线坚固缝合,以恢复外展机制。

3.2 术后注意事项 髋关节置换术后并发骨股头脱位均有报道,据文献报道股骨头脱位的发生率为3.24%[9],因此预防髋关节脱位十分重要。本组病例仅有2例术后发生股骨头脱位,均因患者体位改变时患肢外旋而引起,后行手法复位良好,故术后采取防脱位很重要。本组术后都给予双下肢适当外展,患肢以防旋鞋保持中立位固定,翻身时避免因患肢在上而引发脱位。

3.3 术中改良方法 在半髋置换中我们仅切开股骨大粗隆前侧 1/2骨皮质,连同臀中肌、股外侧肌翻开达小粗隆,即可满足股骨头及假体的置入,减少了对外展机制的干扰,节省了手术时间。

采用 Mclauchlan切口手术视野暴露清楚,创伤小,出血少,外展角度及前倾角度均易控制,前无股血管之顾,后无坐骨神经之忧 ,向上也避免了臀上神经的损伤 ,操作简单 ,手术时间短,值得推广使用。

[1] Yves Thomann Hans Kudolf Stockli.Neurological Complications.Total hip replacement[M].Berlin:springer,2002:155-173.

[2] Mclauchlan J.The stracathro approach to the hip[J].J Bone Joint Surg(Br),1984,66(1):30-31.

[3] 王全贵,钱君红,伍罕,等.骨科无菌切口感染的预防与实验研究[J].中华医院感染学杂志,2006,16(6):639.

[4] 徐辉,张洪,王金城.人工髋关节置换术所致神经损伤[J].中华骨科杂志 ,1994,14(5):268-270.

[5] 胥少汀,葛宝丰 ,徐印坎.实用骨科学 [M].第 3版.北京:人民军医出版社,2005:2102-2109.

[6] 兰宝金,陈玲珑,殷林,等.髋关节外侧入路安全区的解剖定位与临床应用[J].解剖科学进展,2002,8(2):146-148.

[7] 孙俊英 ,唐天驷,朱国良,等.经改良 Hardinge手术入路行全髋置换术 [J].中华骨科杂志,1994,14(9):553-556.

[8] 范卫民,王道新,陶松年,等.髋关节直接外侧切口在关节置换中的应用 [J].江苏医药,1993,19(12):650-651.

[9] 葛广勇,赵建宁.全髋关节置换术后早期脱位的危险因素分析及防治措施 [C].中华医学会第八届骨科学术会议暨第一届国际 COA学术大会,2006:40.