经皮椎体成形术治疗老年人骨质疏松性椎体压缩骨折

胡永胜,沙吾提江,田慧中,黄卫民,张玉坤,周纲,高小亮

(新疆医科大学第六附属医院脊柱外科,新疆乌鲁木齐 830002)

随着社会中老年人口的不断增多和人们社会生活方式的改变,骨质疏松症也越来越多,骨质疏松性骨折是骨质疏松症的主要并发症,严重影响病人的生活质量,并可产生失眠、沮丧、意志消沉、甚至自杀倾向等精神症状,因此需要高度重视对骨质疏松性骨折的治疗。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PV P)逐渐成为老年骨质疏松性椎体压缩骨折的主要治疗手段,通过治疗可使患者早日离床活动,阻止骨量继续丢失,对减少并发症、病残率具有重大意义。我科自 2005年 1月至 2009年 1月应用 PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折共 89例,取得良好效果,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组共89例,其中男性43例,女性46例;年龄 65～83岁,平均 73.3岁。术前根据X线、CT或 MRI检查及结合外伤后腰背部疼痛病史,诊断老年人骨质疏松性椎体压缩骨折。本组病例骨折椎体发生部位以脊柱的胸腰段椎体最常见,A组与 B组之间比较差异无统计学意义。其中骨折椎体位于 T7椎体 1个,T9椎体5个,T10椎体11个,T11椎体21个 ,T12椎体 27个,L1椎体 31个 ,L2椎体 29个 ,L3椎体 6个,L4椎体 2个。采用双能骨密度仪测定骨密度(bone mineral density,BMD),根据目前骨质疏松诊断标准(stander deviation,SD),T值小于等于-2.5 SD诊断为骨质疏松。本组病例 T值在 -2.7 SD至 -3.9 SD,平均为 -3.1 SD,且 A组与 B组 T值之间比较差异无统计学意义。

1.2 手术方法 全部骨折椎体采取单侧穿刺。患者俯卧位,C型臂X线机透视定位确定骨折椎体,在皮肤穿刺点局部麻醉,术中行心电监护,采用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥 ,用 PVP专用骨穿针穿刺,穿刺针经皮肤、椎弓根达到椎体前 1/3处,再用 C型臂透视胸腰椎正侧位,如位置良好,然后调制骨水泥,按骨水泥粉末与单体2∶1比例调制好 ,用1 mL专用注射器将处于黏稠状态的骨水泥注入病变椎体,注射时应在侧位透视下全程观察注射过程,当注射压力很小时,可能发生椎体渗漏 ,要停止注射。注射完成后停留 5 min左右,旋转穿刺针然后拔除 ,针口用纱布包好,观察血压,脉搏变化,平稳后送回病房 ,当天可进食水,第 2天可让患者下床行走,常规用抗生素防止感染。

1.3 手术效果评价 所有患者手术前、术后 3d、术后 3个月、末次随访时疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,V AS)和功能障碍评分 (oswestry disability index,ODI),观察数据变化。V AS评分范围 0～10分,0分表示不疼痛 ,10分表示最剧烈疼痛,ODI评分范围 0～45分。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 11.0统计软件包进行数据处理分析,观察数据均以±s表示,两组患者年龄、性别、病程、术前V AS和ODI数据采用秩和检验;各组术后与术前评分的比较采用配对 t检验;对两组间V AS评分及 ODI评分降低变化的比较,由于两组总体方差不齐,进行 t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组 89例患者共133节椎体均成功定位穿针,每节椎体注射骨水泥量为2～6 mL,平均3.2 mL。7例骨水泥渗漏至前方或侧方,5例少量骨水泥渗漏至椎管内静脉丛,3例骨水泥椎间盘内漏,均无不适症状出现,1例术后出现心绞痛,经过内科保守治疗后好转。全部病例随访 6～23个月,平均 14.3个月。所有病例中,椎体高度和后凸畸形无明显恢复。A组和B组术后 3d、术后 3个月、末次随访时 V AS评分及 ODI评分(见表1～2)与术前评分比较 ,差异均有统计学意义 (P＜0.01),说明该治疗方式均能够有效降低 A组和 B组术前V AS评分及ODI评分 ,表明 PV P能够有效缓解老年骨质疏松性椎体压缩骨折引起的疼痛及功能障碍症状,A组和 B组之间术后3 d、术后3个月、末次随访时V AS评分及 ODI评分变化比较,差异有统计学意义(P＜0.05),表明单个椎体骨折 A组与多个椎体骨折B组比较,A组可以获得更加满意的临床疗效。

表1 两组患者术前、术后不同时间点 V AS评分比较(±s,分 )

表1 两组患者术前、术后不同时间点 V AS评分比较(±s,分 )

表2 两组患者术前、术后不同时间点 ODI评分比较(±s,分)

表2 两组患者术前、术后不同时间点 ODI评分比较(±s,分)

典型病例为一女性患者 ,71岁,影像学资料见图1～2。

图1 术前 X线片示 L1,3椎体骨质疏松性压缩骨折

图2 PV P术后 X线片显示骨水泥在 L1,3椎体内填充良好

3 讨 论

随着社会发展,老年人口不断增多,骨质疏松症患者也越来越多。骨质疏松症是以骨量减少,骨组织显微结构退化(松质骨骨小梁变细、断裂、数量减少、皮质骨多孔、变薄)为特征,以致骨的脆性增高及骨折危险性增加的一种全身性骨病,目前医学上还没有有效的方法来预防和治疗骨质疏松症。骨质疏松性骨折也称为脆性骨折[1],是骨质疏松症最严重的后果。老年人受到轻微创伤或日常活动中非创伤性的外力及超重体重状况,加上外界对人体脊柱产生的多维耦合力的作用,极易诱发椎体的压缩性骨折。椎体抗压能力测试的研究表明[2],椎体中的松质骨承受整个椎体中 50%的压力,随着衰老和骨质疏松的发生,小梁骨的表面密度逐步下降,形态结构也受到影响,一旦应力超过小梁骨承受的强度,小梁骨的结构就会破坏,发生椎体骨折。但此类骨质疏松性压缩骨折一般不出现碎骨片明显压迫脊髓神经造成病人瘫痪或不全瘫痪,可导致患者慢性腰背疼痛、失眠、活动减少、意志消沉,甚至生活难以自理,被称为无声的流行病[3,4],约20%的患者发生骨折时无明显的症状,目前只有约 1/3的椎体骨折得到临床诊断,因此患这种骨折的实际人数远大于已确诊的人数。在椎体成形术应用之前,对骨质疏松性压缩骨折可用的治疗方法不多。按以前的保守治疗方法,疗效往往不佳,老年患者长期卧床的危险是非常大的,可以加重骨质疏松,导致褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、便秘等并发症的发生,甚至死亡。而开放性手术往往风险高 ,椎弓根内固定对骨质疏松患者来说是相对手术禁忌。

椎体成形术在1984年首先由法国Amiens大学医学放射科 Galibert和 Deramond开展[4],患者是一位54岁女性,疼痛多年的 C2椎体血管瘤,通过注射聚甲基丙烯酸甲酯后,患者疼痛完全缓解,以后逐渐开始推广作为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的方法。 PV P治疗的机制尚不清楚,但多数学者认为骨水泥聚合反应的热效应[2],可使椎体内部及椎体周围的末梢神经对疼痛的敏感性降低,以及骨水泥注入椎体后能够加固椎体结构、耐压力和强度,另外骨水泥单体的生物细胞毒性作用也可杀伤末梢神经细胞,减轻疼痛的敏感性。对于在椎体内的聚合产热问题研究报道较多,Deramond[3]在尸体标本上测量了椎体被注射聚甲基丙烯酸甲酯后的温度变化,椎体中心峰值温度 52～93℃(平均 68℃ ),椎管内温度未超过 41℃,认为温度与聚甲基丙烯酸甲酯量之间存在正相关,同时也与骨水泥的分布状态有一定的关系,团状分布温度最高,而点状、弥散状分布温度最低。手术中注入骨水泥的量约为 4～5 mL,故对椎体骨组织及椎管内神经组织的热损伤效应是非常小的。大多数老年患者在日常生活中,身体协调平衡能力差,反应灵敏度下降,可能还合并其他骨关节疾病,如腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、老年膝关节骨关节炎等,这些因素会对治疗效果产生影响,而且骨折部位越多也会影响治疗效果。尽快解决患者疼痛问题是治疗的核心,椎体高度恢复和后凸畸形纠正对治疗效果影响不大,V AS评分及 ODI评分曲线的一致性表明疼痛缓解了,ODI评分也随之下降。本组病例单个椎体骨折组比多个椎体骨折组获得更加满意的临床疗效,多个椎体骨折者应该增加其他辅助治疗措施,如使用效果良好的止痛药物、理疗等以改善患者疼痛及功能障碍症状。另外老年患者骨折后可能诱发其他系统疾病,常见的如心、脑血管疾病,病情复杂,发展变化快,需要密切注意、及时处理。国外一组回顾性病例分析表明[5,6],仅19.3%的患者出院时接受针对骨量减少的药物治疗,其中 13.3%给予钙剂,6%接受预防骨质疏松的抗骨吸收治疗,而其余 81%的患者未接受任何适当的药物治疗或进行骨密度检查。由于第一次骨质疏松性骨折之后极大地增加了继发性骨折的危险,因此在治疗时迅速、有效地药物干预十分关键。遗憾的是,到目前为止,对骨质疏松性骨折的药物治疗远未引起骨科医师的重视。目前用于治疗骨质疏松的药物种类繁多,可分为三类:抗骨吸收药物、促骨形成药物、骨矿化药物。在选用时,需要对骨转化、骨吸收与骨形成的过程,尤其是破骨细胞的骨吸收调节因子及其生物学机制有较充分的认识。培养良好的生活方式(均衡的饮食,适当的运动)等均有助于促进骨折愈合和预防再骨折。不管采取何种治疗方法,均不要忽视运动锻炼的作用。在综合考虑患者的骨强度、关节活动度、肌力及平衡能力后,逐渐提高负荷水平,锻炼的内容包括行走、腰背肌锻炼等,即使运动量轻微,对预防骨折也有一定益处。

PVP属于微创手术,大多数病例近期临床疗效显著[7],但仍有许多不足之处,常见并发症为术后呕吐、一过性疼痛及发热、骨水泥椎旁软组织漏、椎旁静脉漏、间盘漏、继发邻近椎体、肋骨骨折等。严重少见并发症为骨水泥椎管内漏、肺栓塞、脑栓塞以及脊椎脊髓感染,还可引起低血压休克、脂肪栓塞等并发症[8],需要各级医生高度重视。 Garfin等[9]提出椎体后凸成形术对椎体高度恢复和后凸畸形纠正有优势,但价格昂贵,并发症发生率高,开展的例数不多,远期疗效有待验证。目前临床上应用最早,最广泛的填充物是聚甲基丙烯酸甲酯,它是一种晴纶材料,聚合后能自行凝结,其弹性模量介于松质骨和金属之间,可通过加入造影剂以改善其显影能力,无骨传导作用 ,不能与骨生物连接 ,无生物活性 ,不可生物降解,最终不能被骨替代,一旦注入,将作为一种永久的异物存在。目前可生物降解的骨水泥有天然珊瑚骨替代物和磷酸钙骨水泥(calcium phosphate cement,CPC),其具有良好的生物相容性、骨传导性、可吸收性、可注射性及凝固温度低等优点,被认为最有发展前途。

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