人工股骨头置换治疗Ⅳ型股骨粗隆间骨折

袁新军,李从贵,龚泽胜,师月金,邓永红,曾鑫,冯波

(陕西省旬阳县医院,陕西 旬阳 725700)

我院自 2004年 10月至 2009年 10月,采用重建股骨近端内侧结构,一期骨水泥型加长柄双极人工股骨头置换术,治疗老年 Tronzo-EvansⅣ型[1]股骨粗隆间骨折 12例,疗效满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共 12例,男 7例,女 5例;年龄 66～82岁,平均 76岁。坠落伤 9例,车祸伤 2例,行走跌倒致伤 1例,均为 Tronzo-EvansⅣ型,其中 5例伴有股骨矩骨折,3例伴股骨颈骨折。采用气管内插管全麻 3例,椎管内联合麻醉 9例。

1.2 手术材料 采用长柄双极骨水泥型人工股骨头,配套人工股骨头置换手术器械。

1.3 治疗方法 入院后即行骨牵引制动,积极治疗内科合并症,术前详细风险评估,一般情况稳定后手术。麻醉后取侧卧位,采用髋关节后外侧切口,保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点。注意保护大小粗隆骨折块上相连的软组织。重建股骨近端内侧解剖结构,根据骨折位置决定截骨平面,一般在小粗隆上 1 cm处水平截骨,取出股骨头和小的碎骨块,扩髓时尽量不要损伤骨皮质,选择颈长合适的长柄股骨假体用骨水泥固定于股骨上端髓腔内。放骨水泥时,注意血压变化,骨水泥凝固前加强固定股骨矩和小粗隆骨折块,固定大粗隆。关节复位,放负压引流管持续引流 1d。典型病例影像学资料见图1～2。

2 结 果

2.1 一般情况 本组12例均获随访,随访时间9个月～3年,平均 13个月,伤口均一期愈合 ,无一例感染。住院时间15～22 d,X线片示位置良好,假体无明显松动下沉。按照Harris髋关节功能评分标准评分 ,优 8例 ,良 3例,可 1例,优良率 91.67%。

图1 股骨颈、大、小粗隆、股骨矩粉碎骨折术前 X线片

图2 人工股骨头置换术后 X线片

2.2 术后处理 术后常规预防性应用抗生素,患肢“丁”字鞋制动。次日即鼓励患者床上行踝、膝关节主动屈伸,股四头肌和臀大肌、臀中肌等长收缩,4～5d无痛后行 CPM被动屈伸髋运动 ,术后 1周下床活动,但对伴有股骨矩骨折的病例,延迟至 3周下床扶双拐不负重行走。术后 3个月内术侧肢体不宜内收与对侧肢体交叉,避免坐矮凳子。3个月后可逐渐负重行走。

3 讨 论

3.1 治疗方法选择 股骨粗隆部血运丰富,修复能力强,骨折极少发生不愈合,愈合后也很少发生股骨头坏死等并发症。对老年患者,往往伤前已存在的各种疾病及高龄本身,加上骨折创伤的影响,无论采取何种治疗方法,均具有一定风险。20世纪 60年代以前多采用保守治疗,但极易发生髋内翻和肢体外旋、短缩畸形,此外,长期卧床容易造成褥疮、泌尿系感染、肺部感染以及深静脉血栓等并发症,病死率高。近半个世纪以来,各种内固定器材不断推出、围手术期诊治水平的进步,采取积极手术治疗方法多成首选。对严重骨质疏松并骨折粉碎、移位严重的极高龄患者考虑行一期假体置换,是最直接、有效、快速的治疗手段[2]。

3.2 适应证选择 根据王福权等[3]对老年髋部骨折手术风险性预测方法测算患者综合指数,我们认为指数小于等于 5时,手术较安全,可考虑手术,指数大于等于 6时尽量避免手术。比较明确需要置换假体的指证应当是[4]:a)患侧髋关节既往已存在有症状的病变,如股骨头坏死。b)骨折严重粉碎、闭合复位困难,需要切开复位,而且骨质严重疏松、内固定难以保证质量者。c)内固定失败需要翻修的。我们对高龄患者在术式的选择上遵循“简单、有效”的原则。一般患者采取内固定治疗,仅对骨折粉碎、移位严重、复位困难且内固定难以达到稳定要求的 Tronzo-EvansⅣ型骨折,选择重建股骨近端内侧结构,一期骨水泥型加长柄双极人工股骨头置换术治疗。

3.3 术中注意事项

3.3.1 修复股骨内侧结构 Tronzo-EvansⅣ型股骨粗隆间骨折后,大、小粗隆因骨折而移位,因此,如何确定假体的前倾角及股骨颈的长度,成为手术成败的关键问题。术前拍髋关节正侧位 X线片,必要时行 CT检查以了解髋部骨质破坏情况并制定相应的髋部骨质重建方案。术中首先根据股骨矩和小粗隆骨折移位情况,在股骨矩和小粗隆骨块皮质上分别按切线方向钻 1～2个孔,再在股骨上段外侧钻数个孔,股骨矩和小粗隆骨折块复位后,用钢丝穿过钻孔捆扎,股骨近端内侧的解剖结构得到恢复。在股骨矩内侧凿凹槽,注意前倾角,在对股骨近端骨质重建时一定要尽可能保留具有支撑作用的较大骨块,按解剖形态及位置填充骨缺损,宜用较粗钢丝,骨水泥凝固前再次收紧钢丝,固定一定要切实可靠。骨折面应对合严密或用明胶海绵填充骨缝,避免骨水泥进入骨折间隙影响骨块愈合。本组 12例,均用骨折骨块重建内侧结构,其中 11例能在 9个月内达到骨性愈合,另 1例伴有股骨矩骨折在手术后 12个月骨折线消失。

3.3.2 复位大粗隆保持臀中肌适度的张力 对大粗隆骨折,手术时可先将大粗隆部骨折片连同臀中肌一并向上翻转,假体安置结束后在大粗隆骨块上钻孔 ,整复大粗隆 ,通过股骨近端和假体的孔洞用钢丝进行坚强固定。保持臀中肌适度的张力,能较好地保持人工关节的稳定性。大粗隆骨块通过复位固定均达到骨性愈合,无一例使用骨水泥固定。

3.4 围手术期处理 高龄股骨粗隆间骨折手术前准备十分重要,由于高龄患者重要脏器功能衰退,并存疾病也较多,伤后如原有疾病加重,甚至会诱发新的疾病出现,因此术前应详细询问病史,全面仔细的对心、肺、肾、脑等重要脏器功能及生活状况作出综合判断,及时处理各类合并症。同时还应加强术中和术后监测,制订综合的治疗计划和措施,有针对性的加强生活护理和心理调整,防止或减少并发症。

大多数粗隆间骨折患者内固定术后的效果良好,但股骨粗隆间 Tronzo-EvansⅣ型骨折,常规内固定手术不易复位、内固定难度大、术后稳定性差,如果骨折内后侧支撑结构复位不佳内固定不牢,负重后依然可能引起骨质结构破坏,导致髋螺钉穿透股骨头及颈部,发生髋内翻畸形,有报道发生率可达 16%～21%[5]。采用重建股骨近端内侧结构一期人工关节置换术的最大优点是术后恢复快,可早期下地和减少并发症,但治疗费用高。只要严格掌握适应证,采取重建股骨近端内侧结构,一期骨水泥型加长柄双极人工股骨头置换术是治疗 Tronzo-EvansⅣ型粗隆间骨折的一种有效方法。本组虽未出现假体松动下沉等并发症,但由于我们的病例数少,随访时间较短,远期效果有待进一步观察。

[1] 吴在德,吴肇汉.外科学 [M].第 6版.北京:人民卫生出版社,2005:800.

[2] 王亦璁.骨与关节损伤 [M].第 4版.北京:人民卫生出版社,2007:1183-1192.

[3] 王福权,骆燕禧,黄公怡,等.老年四肢骨折的内固定治疗 [J].中华骨科杂志 ,1991,11(4):242-245.

[4] 王亦璁.骨与关节损伤 [M].第 4版.北京:人民卫生出版社,2007:1192-1193.

[5] 朱通伯,戴克戎.骨科手术学 [M].第 2版.北京:人民卫生出版社,1998:331.