神经内科病房实施优质护理服务管理的研究

2011-04-20王吉平沈伟红

上海护理 2011年3期

沈英，王吉平，沈伟红

(复旦大学附属金山医院，上海 200540)

优质护理服务的模式目前大多采用责任制整体护理形式，是一种以患者为中心，从患者入院一直到出院，责任护士不仅对患者的机体进行护理，还对患者的心理、社会关系和家庭生活状况等进行全面了解，配合患者康复需要给予优质的护理。临床护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理和各项治疗、护理措施落到实处。这件事不是件简单的事，要认识到他的艰巨性、复杂性[1]。优质护理并不只是强调基础护理重要性而是改革护理管理与加强临床护理同步，其中管理的重要性更为突出，全面涉及到护理管理模式的改变，护理管理须转变的内容主要有 4个方面:基础护理与专科护理糅合在一起，给患者提供真正意义的连续性的、延伸性的整体护理;护士不依等级分工，排班兼顾护士意愿与患者对连续性的整体护理需要，保证患者住院期间始终由 1名责任护士负责，每名护士均负责一定数量的患者;护理质量考核与护士护理患者的过程相结合;量化护士的业绩，多劳多得，优劳优酬并优先给予护士晋升、评优、学习、进修的机会，其中管理的核心问题是人的问题，充分调动一线护士的积极性[2]。本文旨在通过调研，了解神经内科医护人员就责任制护理相关问题的认同态度;对责任制护理病房的患者进行为期 1周的 125项护理工作量统计，分析实行责任制整体护理后护理人力资源管理的需求情况;探讨适宜的护理管理方案。

1 对象与方法

1.1 对象选择 2010年6月上海市某三级医院神经内科病房 10名医师、18名护理人员就责任制护理相关问题进行问卷调查;对神经内科责任制护理病房的 8例危重患者、30例非重危患者进行为期 1周的 125项护理工作量[3]进行观察测量和护士自我记录护理工作量。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发[2010]7号文件要求，制定6个方面 16项护理工作调查表，调查前由护士长组织护士与医师学习并展开讨论，发放问卷 29份，回收问卷29份，回收率为100%，其中有效问卷27份，问卷有效率为93.1%。

1.2.2 访谈确定责任制护理具体模式和护士业绩考核标准。主要包括护士分工、排班方式、岗位职责和护士业绩考核。依据工作能力对护士进行分级，推行分层次使用实行能级对应，对于能力匹配、责任心强的护士包干危重患者;护士分工不依等级细化护士的工作内容和职责;根据护理工作不同时间段工作量的测定灵活排班:分别在不同时间段上班，把包干患者的大部分护理完成，并安排护理员上早晚两头班，协助责任护士保证需要落实基础护理时间段的护理人力;用每月负责患者的数量、重危程度、护理级别、护理的质量(质量考评包含患者对护理过程的满意度)考核评价护士。

1.2.3 护理工时测定对于危重患者的护理工作量用观察测量，观察前对3名本科护理实习生进行培训，对重危患者采用“动作时间测定法”[4];对于非危重患者的护理工作量由护士自我记录法，记录前对病房护士进行培训。计算方法如下:护士人数=患者数 ×平均护理时数/每名护士每天工作时间(应除去每周休息时间、节假日、疗休)。如每天工作 7.5 h，每周工作5 d，则每名护士平均每日工作时间(h)=7.5×5÷7=5.14(h)。本研究，每名护士平均每日工作时间为281 min(4.68 h)。需配置护士数=(平均每例患者每天需要护理时数(min)×当天实际患者数)/4.68，来计算病区所需护士数。

1.2.4 满意度调查和护理质量考评患者满意度表内容的设计结合护士护理患者的过程，分别选择 2010年2—6月实施责任制病房前 3个月与实施后 3个月的住院患者，每个月发放满意度调查表各50份和护理质量(按上海市护理质量标准)进行比较。

1.3 统计方法调查问卷的数据使用Excel 2003进行录入，Access 2003整理，SPSS 13.0统计软件进行分析。

2 结果

2.1 医护人员对开展优质护理服务的认可情况见表1。

表1 医护人员对开展优质护理服务的认可情况

2.2 护理人员对基础护理不认可原因调查显示，护理人员对基础护理不认可原因包括:①护士数量不够来不及做基础护理;②做基础护理不能收费，科室要亏本;③基础护理技术含量低，降低护士的职业形象;④基础护理可依赖家属或护工。

2.3 护理工时测定及人力资源配置数对神经内科病房8例危重患者进行为期 1周的 125项护理工作量观察，每天每例重危患者平均护理时间534.0 min、对于非重危患者的护理工作量护士进行自我记录，每例患者平均每天需要护理时数114.2min;平均每天每例重危患者需配置护士数 0.96，平均每天每例非重危患者需配置护士数0.12;在24 h护理工作量中，85%在日班(6:30～19:30)，13%在中班(19:30～24:00)，2%在夜班(24:00～6:30)。

2.4 实施前后患者满意度调查 2010年2—6月实施3个月后与实施前3个月每月发放患者满意度 50份，前后各150份，实施前患者满意率为88.7%，实施后满意率为95.3%。

2.5 实施前后护理质量考核情况见表2。

表2 实施前后护理质量考核情况 (分)

3 讨论

3.1 护理人员对责任制护理的认知与认可表1显示，护士对落实基础护理工作、简化护理书写的认同率达到 100%;但对护士应该履行基础护理职责认同率却较低，占59.3%，这与基础护理工作被忽视、轻视、落实不到位，不同程度的依赖家属或护工的现象相符。护士对基础护理工作方面存在着不同的认知:基础护理该不该护士做;护士数量够不够;做基础护理不能收费、技术含量低，降低护士的职业形象等。基础护理是患者对护理的基本需求，是整体护理的基础，护士应该为患者提供人性化护理服务，履行基础护理职责，对患者实行责任制护理。每年有政协提案、人大提案都提到患者的生活护理靠家属或护工的问题，卫生部马晓伟副部长指出，做好基础护理工作，解决群众反映的突出问题[1]。心理学家阿隆◦贝克认为，认知过程是行为和情绪的中介，不适应行为和不良情绪可以从认知中找到原因。当认知中的曲解成分被揭示出来，正确合理地再认识，并进行有效的调整，在重建合理认知的基础上，不良情绪和不适应行为也就随之能得到改善[5]。所以实施前，对护士进行培训，通过文件学习、护士的循证讨论，正确认识基础护理并达成共识。调整对基础护理的认知，使“要我做”变成“我要做”。

3.2 神经内科病房进行责任制护理的可行性神经内科病房的患者大多生活不能自理，基础护理较多，如果单纯以床护比来配置护士人数不能真正满足患者的需求，且护理人员很难兼顾治疗与基础护理。为此，我们根据实际护理时数配置不同的护理人数，既完成了患者的临床治疗，又不影响患者的基础护理需求，同时也提高了患者的满意度。

3.3 责任制护士分工不分等的岗位职责目前护理队伍人力缺乏且各层次不同，责任制护理又强调“8 h在班，24 h负责”的护理制度，因此，明确护士的岗位职责至关重要。我们将患者按 10～14例分组，由 2名护士分工不分等组成责任护士组，其中1名在业务、急救等各方面能力较强的高年资护士负责病情重的患者或负责患者数多一点，并指导另 1名年资较低临床经验相对不足的护士承担所包干床位患者的一切护理工作，2名责任护士各自全面负责患者从入院开始至出院的一切护理问题。

3.4 合理配置人力资源将护理人员分为2班制和3班制。两班制排班减少了交接班次数，体现了护理工作的延续性，但却增加了护士的疲乏度和心理压力。本次研究护理工作量在 24 h中分布特点，85%在日班，13%在中班，2%在夜班。中、夜班护士配备4名，其中 2名护士根据中、夜班时间段的工作量灵活上岗，以避免忙闲不均导致的护理人力资源紧缺与浪费。合理排班做到护理人员无缝交接，达到护理工作量和人员的优化配备，保证了护理安全，有效减少了护理差错的发生。

3.5 业绩考核与激励措施实施责任包干制护理模式后，有效地提高了住院患者满意度和护理质量，护理单元的奖励按护理工作量(出院数量、危重程度、护理级别，护理治疗量)、护理质量和患者满意度 3项指标考核。护士的个人奖金按岗位、班次、年资、职称和出勤率来激励。