嗓音病患者术后自我管理教育的临床效果评价

林 莉，张 娅，沈 洁，施黎新，方 勤

(上海市浦东新区公利医院，上海 200135)

嗓音病是以声嘶为主要症状的一组喉部病变的总称。嗓音病患者多数为职业用嗓者[1]。手术治疗是目前嗓音病主要治疗方式之一，术后患者的治疗依从性对疗效巩固、促进康复、预防复发等具有重要影响[2-3]。但患者术后往往偏重治疗，对术后自我嗓音维护重视不够，方法也不够全面、恰当，且常因日常生活较难避开一些诱发因素，使得治疗不佳且易反复发生[3-6]。为探索一套有效、可行的嗓音病患者术后管理模式，提高患者遵医行为，促进术后嗓音康复，我院 2009年 1月—2010年6月对嗓音病患者进行护理干预，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院 2009年1月—2010年6月耳鼻喉科同一组医师治疗的嗓音病住院患者 80例，既往无其他喉部疾患，职业用嗓，声带息肉或小结。其中，男46例，女 34例，年龄28～68岁，平均年龄43.8岁。具有初中以上文化。随机分为实验组 42例和对照组 38例，两组患者在年龄、性别、病程、职业、文化程度和治疗方法基本情况比较差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 对照组按常规护理方法接受指导，即在患者就诊过程中进行教育，讲解嗓音病注意事项，包括术后禁声1周，声休1个月(相对的发音休息，患者尽量少说话，说话要轻柔)等[2-7];正确的用声方式，忌食辛辣、干燥和刺激食物，禁烟酒，不饮用冰或烫的水，按时服药等，并行药物治疗，于复诊时评估。实验组在此基础上实施自我管理教育。

1.2.1 自我管理教育内容 ①疾病知识。科室自制教育视频录像供患者观看，向患者发放疾病相关性阅读资料，内容包括疾病知识、诱发因素、正确用声方法、饮食指导、用药知识、疾病治疗流程，手术前后注意事项，禁声期间交流方法等。②“护理需求提示板”与写字板的使用。为提高嗓音病患者术后禁声的依从性和可行性，同时满足期间各种沟通需求，科室自制了“护理需求提示板”。在术后嗓音病患者中作充分调研，了解并整理禁声和声休期间的护理需求项目。将患者各种生理、心理、身体不适等需要表达的内容以简洁明了的图案制作在提示板上。患者有需求时，手指该项目即可，适用于有书写困难的患者，如文盲、老年书写不灵活等患者。对于能自行书写表达自我需求的患者，科室提供可反复擦拭书写的白板给患者使用。③“禁声警示牌”的使用。该警示牌为科室自行制作，正反两面有简洁明了、图文并茂的提醒标识。术后放于患者床头柜上，表示患者目前处于禁声期。向患者讲解该提醒牌放置的目的和作用，指导其遵从配合。

1.2.2 自我管理教育实施程序 ①成立自我管理教育团队。包括副主任医师 1名，床位医师 2名，责任护士 2名和其他护士 2名。为每例患者建立健康档案，专人负责。②帮助患者掌握疾病知识。术前评估患者全身状况、知识层次、职业、性格特征和生活习惯等，根据患者总体情况，由自我管理教育团队与患者、家属共同商议制定适合患者的自我管理计划。由教育小组采用多对一的教育方式向患者讲解疾病知识、诱发因素、治疗方法、疾病注意事项等;指导患者观看科室专门制作的健康教育视频录像;发送有关疾病的宣传小册子;询问患者掌握情况并予解答指导。③帮助患者掌握禁声期间的沟通方法，并能有效执行。术前评估患者书写能力以及禁声期间各种护理需求、生活习惯等，由患者选择以写字板或“护理需求提示板”的方式进行术后禁声期间的沟通，护士指导患者使用方法。对文化层次低、书写困难的患者，护士指导患者可通过一些简单的手语、动作等身体语言表达需求。患者术前 2 d练习禁声期间的沟通方法，以确保术后能按要求执行。④运用“禁声警示牌”，给予患者温馨提醒。术后，将自行制作“禁声警示牌”立于患者床头柜上，一方面可时时提醒患者须做到禁声，同时，也提醒周围病友和家属，理解并帮助其做到禁声。医护人员在日常治疗、巡视时加强对患者督促和指导。⑤科室每周1次开展集体嗓音病保健知识讲座，每例患者至少参加1次，强化患者的自我保健意识。邀请出院后来院随访的患者参加，从患者的自身管理心得介绍经验，同时鼓励患者提问，教育小组成员给予针对性地帮助指导。⑥出院前评估患者术后注意事项、避免诱发因素、正确用药、出院后随访等掌握情况，了解患者在治疗依从性控制等方面存在的问题，给予针对性的指导和帮助。⑦患者出院后4周内，专职护士与患者保持电话联系 1～2次，经常电话提醒和监督患者遵医行为，患者也可随时电话咨询，并在复诊时进行复核及强化教育。

1.3 观察指标及评定标准

1.3.1 患者治疗依从性评估 术后 1个月对两组患者根据疾病特点并结合文献予以治疗依从性评定[7-8]。了解两组患者是否遵照医嘱要求执行。调查以问卷的形式在患者复诊时由护士向患者逐项询问并评定，包括4项问题:是否坚持避免诱发因素(5条);是否坚持正确用嗓(4条);是否坚持正确用药(5条);是否按计划复诊(1条)共15个条目。完全依从 3分，部分依从2分，不依从 0分。

1.3.2 术前术后嗓音主客观评估 两组患者在术前2 d、术后 1个月及 3个月均接受嗓音的主观评估和客观评估。主观评估:用日本言语语音学会(Japanese Society for Logopedics and Phoniatrics)提出的嗓音嘶哑评估GRBAS分级(GRBASscale)标准[9]:总嘶哑度G(grade):对异常嗓音的整体主观感知分级;粗糙度R(roughness):发音不规则程度;气息度B(breathiness):气息声程度;无力度A(asthenia):发音弱或无力程度;紧张度S(strain):发音过度紧张或亢进程度。5个参数的评估各分为 4个等级:0级为正常，1级为轻度异常，2级为中度异常，3级为重度异常。受试者均以同样的内容和方式进行病史询问，令其以最自然的音调和音量回答，在环境噪声 ＜45 dB(A)的检查室里，由3名从事嗓音医疗专业人员分别评分后，最终平均进行分级，国内外多采用 G、R和 B 3项指标[10]。患者自我评估的嗓音障碍指数(voice handicap index，VHI)[7]:将嗓音异常对患者生活质量的影响分为功能、生理和情感 3个部分，总体评价称为 T。每部分分为 10个问题，要求患者对每个问题进行打分，相应选项代表该感受发生的频度，0:从没有;1:很少;2:有时;3:经常;4:总是。每一部分分数为 0～40分，总分范围为 0～120分。总分越高，说明患者对自己发声障碍主观评估越严重。客观评估:通过CSLmodel 4150系统(美国Kay Elemetrics公司)，运用Kay Computer Speech Lab软件中的Multi Dimensional Voice Program(MDVP)模块行嗓音频谱分析。评估参数:基频微扰(Jitter)，振幅微扰(Shimmer)，基频扰动商(PPQ)，振幅扰动商(APQ)，噪谐比(NHR)，最大发声时间(MPT)。

1.4 数据处理 运用SPSS 11.5软件处理，采用配对t检验。

2 结果

2.1 两组患者术后 1个月治疗依从性比较 见表1。

2.2 两组患者手术前后嗓音主观评估指标 见表2。

2.3 两组患者手术前后嗓音客观评估指标 见表3。

表1 两组患者术后1个月治疗依从性比较 (±s)

表1 两组患者术后1个月治疗依从性比较 (±s)

组别 n 坚持避免诱发因素 坚持正确用嗓 坚持正确用药 按计划复诊实验组 42 11.64±2.93 10.87±2.14 12.33±3.68 2.62±0.31常规组 38 7.11±1.92 6.16±1.42 8.21±1.81 1.39±0.22 t值 7.08 10.04 5.50 17.83 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

表2 两组患者手术前后嗓音主观评估指标 (±s)

表2 两组患者手术前后嗓音主观评估指标 (±s)

G R组别 n术前 术后1个月 术后3个月 术前 术后1个月 术后3个月实验组 42 2.12±0.53 2.03±0.41 1.12±0.64 2.22±1.24 0.02±1.32 0.93±0.52对照组 38 2.43±0.52 2.32±0.54 2.21±0.54 2.51±0.42 2.43±0.42 2.33±0.41 t值-2.28-2.34-7.12-1.21-1.62-11.57 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 B组别 n术前 术后1个月 术后3个月VHI术前 术后1个月 术后3个月实验组 42 2.16±0.93 1.84±0.81 0.61±0.42 31.72±6.55 16.32±4.13 9.64±2.91对照组 38 2.23±0.81 2.81±0.54 2.82±0.75 32.63±7.63 30.63±1.32 29.23±4.91 t值-0.31-5.45-14.08-0.50-18.07-18.80 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

表3 两组患者手术前后嗓音客观评估指标 (±s)

表3 两组患者手术前后嗓音客观评估指标 (±s)

Jitt(%)PPQ(%)Shim(%)组别 n术前 术后1个月 术后3个月 术前 术后1个月 术后3个月 术前 术后1个月 术后3个月实验组 42 4.83±1.21 4.33±1.44 1.09±0.42 3.31±0.72 3.12±0.67 0.59±0.18 8.52±1.32 8.14±1.31 3.42±0.99对照组 38 4.51±0.19 4.28±0.21 4.21±0.86 3.43±1.03 3.31±1.01 3.13±0.82 6.69±1.16 6.36±1.02 6.42±1.13 t值 1.43 0.19-17.83-0.52-0.86-16.60 5.60 5.93-10.95 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01组别 n APQ(%)术前 术后1个月 术后3个月NHR术前 术后1个月 术后3个月MPT(s)术前 术后1个月 术后3个月实验组 42 6.89±1.23 6.12±0.58 4.77±1.12 0.45±0.11 0.41±0.16 0.14±0.62 9.26±1.76 9.56±0.47 15.03±1.97对照组 38 6.72±1.21 6.49±1.28 6.23±0.91 0.51±0.17 0.48±0.12 0.46±0.11 9.81±1.22 9.26±1.75 10.37±1.39 t值 0.54-1.44-5.55-1.62-1.89-2.78 1.41 0.90 10.59 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

3 讨论

3.1 对嗓音病患者术后开展自我管理健康教育的必要性 美国护理专家Orem认为，个人对维护自己的健康负有直接的责任，保持良好的健康状态首先要靠自己的努力。人是行为的主体，完全有评价和管理自己的能力[11]。自我管理是指通过患者的行为来保持和增进健康，监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒的治疗自身疾病的一种健康行为[12]。由于嗓音病患者手术后声音嘶哑症状缓解，患者主观认为已经痊愈，加之生活工作较难避开诱因，而其在院治疗、护理时间短暂，出院后脱离了医护人员的监督，使得患者在避免诱发因素、正确用嗓、正确用药等方面的自我管理显得更加重要。因此，在嗓音病患者于术后开展自我管理教育很有必要。

3.2 嗓音病患者术后自我管理健康教育效果 嗓音病患者术后 1个月是嗓音康复的关键期，期间患者的遵医行为直接影响疾病预后和复发[2，7]。以往，我们按照常规方法对患者进行健康教育，但患者对康复知识掌握了多少，能否按照要求执行，存在哪些困难等我们并不清楚，一些患者了解了健康教育内容，但不能落实到具体行动中，达不到健康教育的效果。为此，我们成立了自我管理教育团队，全面评估患者的身心等状况，与患者共同商议并制定适合的自我管理计划，通过观看录像、向患者发放疾病相关性阅读资料、医护共同参与的自我管理教育团队的讲解指导、定期集体健康知识讲座、提供禁声期适宜的沟通方法和温馨的禁声提示牌、出院后专人电话回访和督导等方式，使患者主动参与，增强了自我监控意识。表1显示，实验组患者术后 1个月，在避免诱发因素、正确用嗓、正确用药和按时复诊 4个方面的依从性均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究将GRBAS、VHI及嗓音分析主客观指标综合评估手术前后嗓音质量，意欲全面、科学地评价嗓音病患者术后自我管理教育的临床效果。表2、表3显示，两组患者术前术后主客观检测数据显示，实验组患者术后嗓音恢复的效果明显好于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.3 自我管理健康教育有利于建立良好的医患关系 自我管理健康教育从嗓音病疾病特点及患病人群行为特点出发，加强教育与可行性指导，并对患者监督、随访和提醒，帮助患者提高治疗依从性，缩短病程，促进了疾病康复，提高了患者对医护人员的信任和尊重程度。由于在治疗过程中医患模式为共同参与模式，不仅强调医方的积极作用，而且充分发挥了患者的主观能动性[13]。

4 小结

嗓音病因其特殊性，采用自我管理健康教育模式能提高嗓音病患者术后自我管理能力，增强自我监控意识，通过患者主动参与，提高了患者对治疗的依从性，促进了疾病早期康复，同时也收到了很好的社会效益。

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