深圳市福田区社康中心基本药物的配备及使用情况分析

王跃平，刘敬文，陈 建，李玉珍，周 勇

1975年，世界卫生大会提出“基本药物”和“国家药品政策”的概念，很快被全球公共卫生学界接受。1977年10月，WHO列出第一个基本药物示范目录。1978年，阿尔玛阿塔宣言把“提供基本药物”作为基本卫生保健的八个要素之一。目前世界上绝大多数国家制定了国家药品政策，使用国家基本药物目录。我国是较早接受WHO基本药物概念的国家之一，于1982年颁布了第1版《国家基本药物目录》，随后根据社会经济发展和临床需要进行了多次修订［1－3］。但受以市场为导向的医疗卫生改革政策以及各种配套政策等因素的影响和制约，基本药物制度的实施在各环节上几乎名存实亡，解决“看病难、看病贵”的呼声日渐高涨。

在对我国医疗卫生改革政策进行充分评价和探讨后，中共中央、国务院于2009年初发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，其中明确指出:“要加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药。城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物”。深圳市福田区委区政府为缓解群众“看病贵、看病难”问题，进行了一系列的医药卫生体制改革尝试，其中包括实施社区基本药物制度、改革社区卫生服务机构 (以下简称“社康中心”)运行机制等，于2008年4月1日在全区社康中心实行基本药物零差率政策，并于2010年1月1日起全面推行基本药物制度及零差率政策，不再配备使用基本药物以外的药品。在新医改政策的指导下，总结全国各地实行基本药物制度方面的成功经验显得非常必要。本研究对我区社康中心基本药物的配备、使用情况进行了调查，对其减轻看病难、看病贵的成效进行了分析，了解基本药物配备和使用过程中存在的问题，并提出完善意见。

1 对象与方法

采用横断面调查法，分别选取2009年6月 (部分实施基本药物制度)及2010年6月 (全面实施基本药物制度后半年)两个时间段为调查基点。由卫生局制定、发放统一的调查表，从区属5家医疗机构管办的社康中心中各随机抽取2家共10家社康中心进行问卷调查。要求各社康中心按调查表项目及填报要求准确、及时填报各项数据，收到各社康中心上报数据后，由指定专家到各社康中心对各项数据进行核查，并随机抽查各时间段处方100张进行用药合理性评价。由专人对调查及核查数据进行汇总分析。

2 结果

2.1 基本药物配备情况 所调查的10家社康中心均全部配备了我局以国家基本药物目录为依据制定的《深圳市福田区社区卫生服务机构基本用药目录》品种。各社康中心基本药物配备情况见表1。

表1 各社康中心基本药物配备情况Table 1 Allocation of essential drugs among community healthcare centers

2.2 基本药物使用情况 对各社康中心在调查时间段的药品使用总体情况进行了调查分析，各社康中心药品销售总金额、基本药物销售金额及让利金额等情况具体见表2。

2.3 各社康中心诊疗情况及医生处方行为分析 对各社康中心调查时间段的总诊疗人次，处方总数，单张处方用药品数目、金额以及注射剂使用情况、抗生素使用情况及合理处方比例等进行了调查分析，具体见表3、4。

表2 各社康中心基本药物销售比例及让利金额Table 2 Sales proportion and discount amount of essential drugs among community healthcare centers

3 讨论

3.1 社康中心建立基本药物制度过程中存在的问题

3.1.1 基本药物配备和使用不足 我区从2008年开始探索建立社区基本药物制度，并于2008年4月开始在全区实施社区卫生服务机构基本药物零差率销售政策，制定了《福田区社区卫生服务机构基本用药目录》(简称《目录》)，并随国家、省基本药物目录的出台先后对目录进行了调整。我区实施社区基本药物制度分为两个阶段，第一阶段 (2008年4月1日至2009年12月31日)为部分配备阶段，即允许社区配备《目录》外的药品，并规定《目录》中的药品品种必须达到总品种数的80%;第二阶段 (2010年1月1日至今)为全面配备阶段。2009年基本药物使用比率普遍较低，且只有部分社康中心基本药物配备率达到了我区卫生行政部门要求的80.0%，2010年全部社康中心基本药物配备及使用比率均为100.0%，而同期接受调查的属我区辖区管理的市属医院和社会办社康中心，其基本药物配备率分别为34.0%、69.0%，可见社康中心在执行基本药物制度过程中的主动性较低，行政干预成为推行基本药物制度的主要动力，故我区在实施社区基本药物制度时，都制定了相关的配套政策确保基本药物的优先使用［4］。虽然10家社康中心均100.0%配备基本药物，但各社康中心品种数差异较大，主要是因为社康中心的规模大小不等。数据分析表明，患者在社康中心就医意向与基本药物的配备品种数有直接关系，编号为1、2、4、8、9的社康中心基本药物品种配备较多，就诊人次及让利金额增加幅度明显高于其他社康中心。

表3 各社康中心诊疗人次及平均单张处方金额Table3 Diagnose－and－treat person－Times and cost of a single prescription among community healthcare centers

表4 各社康中心处方药品使用情况及合理性分析Table 4 Situation and rationality of prescription drug Use among community healthcare centers

3.1.2 基本药物制度对医生处方行为引导作用不够 基本药物制度政策的贯彻执行，一方面依赖于政府部门适宜的药品政策的制订与推行，另一方面依赖于社康医务人员对相关制度与政策的认知，尤其是临床处方者——医生对基本药物的认识和合理使用。表3显示，2010年除编号为10的社康中心由于迁址影响业务外，其他9家的总诊疗人次和处方总数都比2009年同期显著增长，10家社康中心总诊疗人次平均增长36.5%，处方总数平均增长30.9%，但2010年平均单张处方金额为44.3元，比2009年的51.8元下降了14.5%。说明全面执行基本药物制度不仅没有影响就诊量，而且吸引了更多的患者到社区就诊，有效减轻了社康就医者的药品费用。对医生处方分析表明，虽然各社康中心平均每张处方用药品种数都少于5个，使用激素的处方比例也较低，但注射剂及抗菌药物使用比例呈现上升趋势，合理处方比例在各社康中心之间也存在较大差异，所有这些问题都提示社区卫生服务机构在合理化用药方面还有待提高，应进一步规范医生的处方行为，提高医生对社区基本药物的认识，促进基本药物的合理使用。

3.1.3 基本药物制度有待进一步完善 福田区从2008年4月1日开始探索建立社区基本药物制度，把基本药物制度及基本药物零差率销售政策作为重大卫生政策加以推进。制定了《福田区社区基本药品管理规范 (试行)》、《福田区社区健康服务基本药品零加成资金管理办法 (试行)》以及《福田区社区卫生服务机构基本用药目录 (试行)》等三个规范性文件，保障社区基本药品零加成政策得以顺利实施，初步建成了具有福田特色的社区基本药物制度。社区基本药物制度政策实施两年来，切实减少了居民的看病保健费用，减轻了社区居民看病保健的负担，受到了广大基层群众的欢迎和社会各界广泛的赞誉。但在推行基本药物制度过程中仍然遇到不少问题，如基本药物品种不足、不能完全覆盖本地区的疾病谱和适应本地区的用药习惯、基本药物宣教及培训工作不够等，这些问题在基本药物制度完善后才能得到圆满解决。

3.2 政策建议

3.2.1 政府的公共财政补偿应及时足额到位 社区卫生服务机构的药品实行公开招标采购和基本药品“零差率”对社区卫生服务机构的公益性回归具有深远的意义。依据社区卫生服务机构的性质和功能定位，取消加成的药品差价补偿主要途径是政府财政。建议加大政府投入，建立科学、稳定的社区卫生服务筹资和投入机制［5］，应针对不同社康中心运行主体，调整财政支出方式和补偿机制，吸引社康中心自觉、自愿使用基本药物，逐步弱化行政干预效应，从而建立一种长效的社康运行、管理模式，有效解决群众“看病难、看病贵”问题，并最终促进我国患者传统就医模式的转变。

3.2.2 加强社康中心收支管理，规范医生用药行为 相关部门应加强社区卫生服务机构的收支管理［6－7］，实行收支分类改革，不断调整机构的收入和支出结构，切断药品收入的直接刺激作用，逐步弱化药品收益对社区医疗机构的补偿作用，使医生的待遇与药品经济利益无关，从而规范医生的用药行为，扭转机构的趋利倾向，有效地促进零差率药品的使用，为社区居民提供经济、合理、安全、有效的医疗服务和药事服务。

3.2.3 加强绩效考核，引导医生使用零差率药品 从检查情况看，我区2009年10家社康中心使用基本药物金额占药品总金额的43.2%，2010年为100.0%，基本药物使用量的快速增长是因为2009年我局制定了优先使用基本药物的制度，并于2010年1月开始在各社康中心全面实施基本药物制度。建议卫生行政部门应制订社区卫生服务机构的基本药物优先选择和合理使用政策及措施，促进社区卫生服务机构的合理用药水平。将药物销售收入占业务总收入之比、医生使用基本药物的情况等列入考核内容，作为政府给予社区卫生服务机构财政补助以及社区卫生服务机构对医务人员的绩效工资考核的主要指标。

3.2.4 进一步加大宣传力度，营造良好氛围 有的市民片面地理解基本药物就是价格低廉、疗效较差的二等药，对基本药物制度能够有效减轻他们的就医用药负担的认识不足，选择到社区卫生服务机构就医的积极性不高。建议相关部门利用报纸、电视、电台、网络等多种形式，广泛开展合理用药舆论宣传与教育引导工作，如印制基本药物政策的宣传册、包含基本药物信息及合理应用内容的宣传单等向公众发放，提高公众对基本药物制度的认知度和对基本药物的信赖度。特别是要充分鼓励医务人员开展基本药物政策的宣传，增强群众安全用药意识，树立正确用药、合理用药、经济用药的观念。

3.2.5 加强对社区基本药物的使用监督管理 卫生行政部门应加强对基本药物使用情况的监督管理，制定完善的基本药物优先使用制度和评价监督机制，保障群众的基本医疗卫生服务和基本用药需求。卫生行政部门可与社会保险机构通过医院的信息系统，对各类医疗机构使用基本药物的情况实行监控，督促医疗机构按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》以及国家有关医疗机构药品使用管理规定，开展医务人员使用基本药物业务技能培训，建立处方点评制，确保基本药物得到优先合理的使用。

1 董朝晖，李大魁，吴晶，等.基本药物制度理论与实践［J］．中国药学杂志，2009，44(1):1－2.

2 管晓东，史录文.建立我国国家基本药物政策的研究 ［J］．中国药学杂志，2009，44(2):158－160.

3 胡善联，张崖冰，叶露.国家基本药物制度研究 ［J］．卫生经济研究，2007，24(10):3－5.

4 胡善联.基本药物政策的难点分析［J］．中国卫生政策研究，2009，2(4):1－3.

5 王雳.基层医疗机构实施基本药物制度存在的问题与对策［J］．卫生经济研究，2010，27(4):10－11.

6 尤川梅，王芳，姚岚，等.社区卫生服务机构实行收支两条线管理面临的障碍分析 ［J］．中国卫生经济，2010，27(2):44－47.

7 刘亚军，许峻峰，李楠，等.北京市社区卫生服务机构实施收支两条线管理前后的成本效果分析［J］.中国全科医学，2010，13(1):30