快速流程在结肠癌围术期管理中的应用价值

杨廷翰，杨光超，蒲怡，黄真真，汪晓东，李立

(1.四川大学华西医院胃肠外科中心，四川成都 610041;2.四川大学华西医院MCQ团队，四川成都 610041;3.四川大学 华西临床医学院，四川成都 610041;4.四川大学 华西公共卫生学院，四川 成都 610041)

由于能够促进早期康复，减少术后并发症发生，缩短住院时间，快速流程(fast track，FT)近年来在结直肠外科得以广泛应用[1-2]。由于国内大肠癌以直肠癌居多[3]，相关研究也都集中在直肠癌手术患者FT管理上，而关于结肠癌患者围术期FT整体管理的研究尚少。结肠癌患者围术期采用FT管理能否取得与国外研究相似的结果是学者关注的重点，作者就结肠癌患者围术期应用FT的情况作一分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年10月到2010年5月期间，四川大学华西医院胃肠外科中心结直肠外科专业组收治结直肠癌患者643例，符合本研究纳入条件的结肠癌患者127例，其中男76例，女51例，年龄22～82岁，平均62岁。肿瘤位置:回盲部8例，升结肠31例，结肠肝曲6例，横结肠4例，结肠脾曲1例，降结肠20例，乙状结肠57例;TNM分期:Ⅰ期3例，Ⅱ期49例，Ⅲ期51例，Ⅳ期24例;肿瘤分化程度:高/中分化75例，低分化52例;肿瘤的组织学分型:腺癌84例，黏液腺癌38例，其他类型5例。按美国麻醉医师协会(ASA)分级标准分级:1级5例，2级106例，3级15例，4级1例。根据是否采用FT的核心特征环节——限制补液[4]，将病例分为FT组(47例)和传统组(80例)。两组患者基线特征相似，具有可比性(P＞0.05)，见表1。

1.2 方法

所有患者信息资料均采用电子表格形式保存。本研究纳入标准:(1)经手术切除标本病理检查确诊为结肠癌的患者;(2)择期手术或限期手术的患者;(3)行肿瘤切除术一期吻合者。排除标准:(1)行造口手术，包括姑息性造口术和预防性造口术的患者;(2)术前活检或术中证实为多原发肿瘤的患者;(3)行局部切除术者。本研究中FT模式是指基于患者围术期病理生理变化而实行的一系列术前、术中和术后多学科医疗管理措施，流程管理细则详见文献[5]。本研究采用的观察指标包括:(1)术后康复指标，包括术后首次排气时间、术后住院时间;(2)FT环节完成情况，指按照本中心FT方案[5-6]，各项FT环节实际得以实施的例数，包括限制补液，早期下床活动，早期经口进食，早期拔除胃管、尿管和不常规安置引流管;(3)术后并发症类型，包括肠梗阻、尿潴留、吻合口漏、腹腔感染、肺部感染和精神症状等。

1.3 统计学处理

所有数据均使用SPSS 16.0统计学软件处理。分类资料比较采用χ2检验和Monte Carlo确切概率法，计数资料比较采用t检验和Wilcoxon秩和检验。检验水准 α =0.05。

2 结 果

2.1 两组术后早期康复指标的比较

FT组患者的首次排气时间及术后住院时间均短于传统组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组快速流程环节完成情况

见表2。FT组均采用限制补液策略，而传统组均未采用，差异具有统计学意义(P＜0.05)。早期经口进食和不常规安置引流管的完成情况，FT组均明显优于传统组，差异均具有统计学意义(均P＜0.05)。而两组早期下床活动、早期拔除胃管和早期拔除尿管的完成情况相似，差异均没有统计学意义(均P＞0.05)。

表1 FT组和传统组患者基线特征比较

2.3 两组术后并发症发生情况的比较

见表2。两组患者术后并发症如肠梗阻、尿潴留、吻合口漏、腹腔感染、肺部感染和精神症状的发生率及总发生情况方面的差异均没有统计学意义(均P＞0.05)。

表2 FT组与传统组康复指标与并发症发生情况的比较

3 讨 论

FT又称加强康复流程(enhanced recovery program)，近年来已经得到了普遍认可并得以广泛应用。特别是在结直肠外科领域，FT模式能够促进患者术后康复，减少术后并发症的发生，缩短术后住院时间，降低医疗费用，结肠切除术后的恢复效果更是得到了国外大量研究的证实[1，4]。但是，由于国内结直肠肿瘤患者超过60%都是直肠癌，其中绝大部分又都是低位直肠癌，故研究相对集中在直肠癌患者围术期应用FT方面，而关于结肠癌患者围术期FT的应用在国内尚缺乏探究[3]。结肠癌患者围术期应用FT是否能够取得与国外研究相似的效果，FT各项管理环节是否能够得以良好实施，均是学者关注的问题。本研究比较分析了结肠癌患者围术期应用FT与传统流程术后康复等情况的差异，以探求FT模式在国内结肠癌患者围术期的应用情况。

术后早期康复方面，肠功能恢复是结直肠外科重要的观察指标，快速的肠功能恢复能够缓解术后腹胀等不适感，避免肺功能损伤，促进早期经口进食。本研究FT组首次排气时间早于传统组，证实FT能够促进结肠癌术后早期肠功能恢复。关于术后并发症发生情况，本研究两组结果相似，虽然没有如国外一些报道[4，7]那样能够降低并发症发生率，但也提示了结肠癌患者围术期应用FT良好的安全性。尤其是FT组没有一例发生炎性肠梗阻，仅有1例出现精神症状，尽管与传统组没有差异，但也提示了FT具有减轻术后应激和炎症反应的潜力。同样，FT组未出现肺部感染的病例，则多考虑为限制补液的作用[8]。另外，FT组术后住院时间也明显短于传统组，缩短时间达到2 d以上，证实了FT在围术期管理中的优势。然而，与国外文献报道FT用于结肠手术后3～4 d[4]的住院时间相比，本中心9 d的术后住院时间仍显得较长。在近2年的研究过程中我们发现，其实绝大多数患者实际在术后5 d左右已经达到了出院标准，但由于患者及家属出于对安全的担心而希望尽可能留院观察，人为地延长了术后住院时间，由此我们推测本研究9 d的术后住院时间可能超过了实际FT模式运作的时间。因此，针对国内这种普遍的情况，我们尝试通过加强术前沟通等措施以减少人为因素对术后住院时间的影响，相关研究尚在进行之中。相似的，近期国内有腹腔镜结直肠癌围术期采用FT模式的报道[9]，在应用微创手术的前提下，术后住院时间也长达10 d，与本中心的结果相近。为了探求其原因，我们进一步分析了两组FT环节完成情况。

作为FT的核心环节，限制补液应用于FT模式每一例患者，除前文提到可能减少并发症发生以外，尚能促进肠功能恢复，在整个FT方案中扮演重要的角色[4，8]。限制补液以减轻术后肠壁水肿，改善胃肠壁机械动力，为早期经口进食创造了条件。本研究FT组早期经口进食情况明显优于传统组，也印证了这一观点。早期下床活动可以促进早期肠功能恢复，但由于术后切口疼痛、术后疲劳等因素的影响，患者常常不愿意配合，导致两组完成情况相似，一定程度上影响了FT组早期经口进食的完成。国外大量研究[10]证实，结直肠手术后不需要常规安置引流管。本研究FT组约78%的病例未安置或术后1 d拔除引流管，提示该项环节在本中心结肠癌患者术后得以良好实施。类似的，早期胃管拔除率在两组均很高，显示一些FT管理环节已经成为本中心常规的治疗方案。相反，术后第1天尿管拔除率在两组均较低。尽管国外研究[11]已经证实结肠术后1 d拔除尿管的安全性，国内也有关于成年男性患者麻醉后留置导尿管可降低全身麻醉苏醒质量的报道[12]，但由于传统观念的束缚，使得临床管理者显得过于谨慎，一定程度上阻碍了FT的完整应用。总之，FT各项环节无法得以良好实施可能是导致我们的研究与国外研究产生差异的重要原因。本研究存在一定的不足，由于FT组与传统组均为同一治疗组管理，随着FT理念的深入，致使传统组也时有应用FT的循证管理方案，某种程度上影响了两组的可比性。因此，在寻求方案完善的同时，如何做好FT的本土化工作可能更为重要，而是否能将术后住院时间缩短至5 d左右则是我们下一步的重要研究课题。

[1]KEHLET H.Fast-track colorectal surgery[J].Lancet，2008，371:791-793.

[2]刘展，汪晓东，李立.直肠外科快速康复模式加速直肠癌术后康复的临床研究[J].中华胃肠外科杂志，2008，11:551-553.

[3]李明，顾晋.中国结直肠癌20年来发病模式的变化趋势[J].中华胃肠外科杂志，2004，7:214-217.

[4]TSIKITIS V L，HOLUBAR S D，DOZOIS E J，et al.Advantages of fast-track recovery after laparoscopic right hemicolectomy for colon cancer[J].Surg Endosc，2010，24:1911-1916.

[5]李立，汪晓东，舒晔，等.四川大学华西医院肛肠外科·结直肠外科快速流程临床指南[J].中国普外基础与临床杂志，2009，16:413，493-494，581，671.

[6]杨廷翰，蒲怡，赵娜，等.高龄结直肠癌患者快速流程的随机对照研究[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17:983-988.

[7]KHOO C K，VICKERY C J，FORSYTH N，et al.A prospective randomized controlled trial of multimodal perioperative management protocol in patients undergoing elective colorectal resection for cancer[J].Ann Surg，2007，245:867-72.

[8]肖凌，李蔚，麦玲，等.快速流程模式下术后限制补液对不同手术方案直肠癌患者康复情况的影响[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17:190-194.

[9]梁辉，管蔚，陈国玉，等.腹腔镜结直肠癌手术患者快通道康复的近期价值[J].腹腔镜外科杂志，2010，15:31-33.

[10]PETROWSKY H，DEMARTINES N，ROUSSON V，et al.Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery:a systematic review and meta-analyses[J].Ann Surg，2004，240:1074-84.

[11] WIND J，HOFLAND J，PRECKEL B，et al.Perioperative strategy in colonic surgery;laparoscopy and/or fast track multimodal management versus standard care[J].BMC Surg，2006，6:16.

[12]熊良志，肖峰，冯慧，等.麻醉后留置导尿管对成年男性患者全身麻醉苏醒质量的影响[J].现代医学，2009，37(6):404-406.