阿尔茨海默病和额颞叶痴呆徘徊行为的比较☆

廖晓艳牧本清子山川みやえ何湘军李亦蕾

·论 著·

阿尔茨海默病和额颞叶痴呆徘徊行为的比较☆

廖晓艳*牧本清子△山川みやえ△何湘军*李亦蕾*

目的 比较阿尔茨海默病和额颞叶痴呆徘徊者步行活动水平及活动节律的差异。方法 利用电子示踪监测系统对阿尔茨海默病 （Alzheimer disease，AD）徘徊者27例及额颞叶痴呆 （frontotemporal dementia，FTD）徘徊者7例进行连续30 d的24 h活动监测，比较两组日、夜活动水平（步行距离），以及活动节律的日间稳定性和日内变异性。结果 AD组和FTD组的年龄分别为 （73.89±9.12）岁和（63.43±14.93）岁，而发病年龄分别为 （70.16±9.26）岁、（58.17±15.16）岁。AD组的年龄较大而发病年龄较晚（P＜0.05）。AD组和FTD组在6：00～23：59的步行距离分别为（2119.39±2535.59）m、（4842.44±2617.94）m，后者较长（P＜0.05），但两组在0：00～5：59的活动水平差异无统计学意义（P＞0.05）。FTD组活动节律更加稳定［（0.50±0.11）vs（0.29± 0.15），P＜0.01］，日内活动变异片段数更少［（2.80±0.74）vs（4.07±0.95），P＜0.01］。结论 AD和FTD两类痴呆的徘徊行为特点不同，提示有必要建立痴呆亚型特异性徘徊行为的非药物干预策略。

阿尔茨海默病 额颞叶痴呆 精神行为异常 徘徊行为 活动节律

徘徊行为被公认是痴呆患者常见的也是最难以管理的精神行为症状之一［1－2］。早期研究对徘徊行为的定义缺乏统一认识［2］，也未曾考虑不同痴呆亚型之间徘徊行为可能存在的差异及其对徘徊行为定义和管理的补充和参考价值。直接观察法、行为评估工具、录像、生物监测仪等方法均曾被用于徘徊行为研究［2］，但由于认知障碍患者对监测仪器的配合依从性差，上述方法都未能从时间和空间上对徘徊行为进行连续、客观的测量。而至今国内尚未见徘徊行为的研究报道。因此，本研究通过电子示踪监测系统，客观、准确、连续地记录两种主要痴呆亚型－阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）及额颞叶痴呆（frontotemporal dementia，FTD）徘徊者的步行活动，以分析两者在徘徊行为上可能存在的差异，为临床干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 为来自2008年9月至2009年9月日本大阪浅香山医院认知障碍病房的痴呆住院患者。纳入标准：①被神经精神专科医师诊断为阿尔茨海默病或额颞叶痴呆。阿尔茨海默病诊断依据为NINCDS-ADRDA［3］，额颞叶痴呆诊断依据为额颞叶退行性病变共识指南［4］；②能独立进行日常活动；③出现持续的、无目的的徘徊行为，有时伴有逃跑倾向或定向障碍（无陪伴走失），并被神经精神专科护士确认为徘徊者［5］。排除标准：因隔离治疗或其他原因不能接受连续监测的患者。

47例患者符合纳入标准，但2名患者的代理人拒绝参与研究，1名患者因缺乏配合未被纳入。最终纳入27例AD患者；7例FTD患者，包括5例额叶变异型（frontal variant FTD，fv FTD），1例颞叶变异型（temporal variant FTD，tv FTD）和1例皮质基底神经节退化（corticobasal degeneration，CBD）。

本研究通过大阪大学大学院医学系及浅香山医院伦理委员会批准。患者监护人签署知情同意书，口头告知患者，患者能配合监测。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料的收集 认知障碍程度评估采用临床痴呆分级（clinical dementia rating，CDR），意识状态评估采用简易精神状态评分（mini-mental state examination，MMSE）。阿尔茨海默病和额颞叶痴呆的鉴别诊断依据包括临床表现、脑电图、单光子发射计算机断层扫描（single-photon emission computed tomography，SPECT）、磁共振成像（nuclear magnetic resonance imaging，MRI）及血液检查结果。

1.2.2 徘徊行为的监测 使用电子示踪监测系统（Matrix Inc.，日本大阪）。此仪器由电子芯片（4.6 cm×3.0 cm×1.15 cm）、无线信号接收器、计算机等3个部分组成。30个无线信号接收器被策略地安装在病房天花板的不同位置，电子芯片被固定在患者衣领上。当患者经过无线信号接收器时，由电子芯片发射的无线信号将被接收，患者所经过的位置和时间记录随即在计算机中生成，并由计算机计算出不同位置之间的最短距离和每小时步行距离（m）［6］。可记录受试者在30 d内的步行活动原始数据。

徘徊行为的监测指标分别为日间和夜间活动水平，活动节律的日间稳定性及日内变异性。病区的夜间熄灯时间定为 21：00，晨起开灯时间为 6：00，但病人有权选择睡觉和起床时间。日、夜两个时区分别被定义为 6：00～23：59和0：00～5：59。日间稳定性 （inter-daily stability，IS）作为非参数变量被引入，用以量化每日活动节律的稳定性，其取值为0～1，值越高，活动节律越稳定，。公式中，n指每名受试者的全体测量值的数量（在本研究中为30 d×24 h＝720）；p指每名受试者每日测量值的数量（在本研究中为24，即每小时1个）；指每名受试者不同时间点测量值的均数，指每名受试者全体测量值的均数，χi指每名受试者的每一个测量值［7］。鉴于每日步行活动的高度变异性，日内变异性（intra-daily variability，IV）以每日步行与静止状态之间的交替频次表示。

1.3 统计学处理 采用JMP8 （SAS Institute Inc.，Cary，North Carolina，USA）进行统计分析，连续性变量以±s（均数±标准差）表示。正态分布的参数变量组间差异比较用方差分析（ANOVAs），非正态分布的参数变量及非参数变量组间差异比较用Mann-Whitney U检验，对性别、CDR分值等离散变量进行Wilcoxon W秩和检验。检验水准α＝0.05，双侧检验。

表1 两组人口统计学资料及临床特征的比较

表2 两组患者活动水平与活动节律的比较

2 结 果

2.1 AD组与FTD组人口统计学及临床特征的比较 AD组与FTD组之间的性别（Z＝－1.08）、病程（F＝0.04）、CD（Z＝－0.81）及MMSE（F＝0.54）的差异均无统计学意义（P＞0.05），但 FTD组较年轻（F＝5.56，P＜0.05），且发病年龄较早（F＝6.30，P＜0.05）。见表1。

2.2 AD不同年龄段之间各项指标的比较 为评估年龄可能造成的影响，特将AD组分为56～69岁及70～89岁两个年龄段进行内部比较，分析显示两年龄段间的人口统计学及临床特征、活动水平与节律等各项指标均无差异（P＞0.05），见表1和表2。

2.3 AD组与FTD组活动水平与节律的比较 在活动水平方面，FTD组白天步行距离较AD组明显增加（F＝6.33，P＜0.05），但两组夜晚步行距离差异无统计学意义（F＝0.18，P＞0.05）。在活动节律方面，Mann-Whitney U检验显示FTD组具有较好的日间稳定性（Z＝－2.73，P＜0.01）及较小的日内变异性（Z＝－2.88，P＜0.01）。见表2。

3 讨论

痴呆的徘徊行为既是痴呆患者入住医疗机构的主要原因之一，也是痴呆患者走失、不得不受到活动限制、被虐待等问题产生的主要原因之一。对徘徊行为的药物干预仅有零星报道［8－9］，而药物副作用等也使其临床应用受限。因此，探索非药物干预手段具有其临床意义。徘徊行为的早期研究对象大多为AD患者或者并不对痴呆进行分型。近年来，研究人员利用精神神经症状问卷（neuropsychiatric inventory，NPI）对认知障碍患者精神行为症状进行流行病学筛查时发现，FTD患者徘徊行为明显高于 AD患者［10－11］，甚至提出有必要为FTD患者设计步行路径，以满足其徘徊需要［11］。徘徊行为的研究目的由早期的通过有效监控、防治走失造成的伤害，发展为合理引导徘徊行为，使其成为痴呆徘徊者锻炼方式之一。对于痴呆徘徊者步行活动水平及节律的充分理解将有助于进一步建立痴呆亚型特异性徘徊行为的非药物干预策略。同时，也是对AD和FTD患者静息－活动研究的有益补充。

至今，徘徊行为的定义尚无金标准，目前学术界对其最主要特征所达成的共识是：“无目的（aimless）的”、“持续性的行走（persistent walking）”［2］，通常由痴呆患者的直接照顾者或护士确认。Algase等［12］建议将痴呆相关性徘徊行为定义为“与痴呆相关的一组精神行为症状，具有高频率、反复发生的时间紊乱和／或空间辨识缺陷等特性，常表现为兜圈、随机或踱步等步行模式，有时还伴随潜逃、潜逃倾向或无陪伴时迷路等情况。”我们的前期研究已成功地将电子芯片示踪系统运用于痴呆病人持续、反复出行的兜圈（lapping）、踱步（pacing）等徘徊行为模式的定量分析［6］。本研究中所有受试者必须首先被护士确认为徘徊者，而电子示踪监测系统采集是受试者连续30 d的24 h卧室以外区域的所有步行活动，徘徊行为可以从步行活动量的增长及其时间分布特征得到很好的体现。此外，电子示踪监测系统能有效监测到夜间徘徊行为，但对睡眠情况并不敏感。

本研究结果显示，在认知障碍程度可比的前提下，FTD徘徊的白天活动水平高于AD徘徊者，且活动节律的日内变异性较小，日间稳定性更佳。一般资料的比较结果显示，FTD患者发病年龄较轻，这与既往研究结果一致［13］。年龄较轻可能是此组FTD患者活动水平较高的原因之一。56～69岁和70～89岁两年龄段的AD组临床特征、活动水平与活动节律无明显差异，排除了年龄因素对本组AD受试者的影响。上述结果提示，对于FTD患者徘徊行为的临床干预重点应放在白天；而对于AD患者，尽管徘徊行为的活动水平较低，但由于节律更加不稳定，变异性大，管理难度更大，需要给予高度重视，并结合活动记录仪（actigraph等），进一步研究其夜间活动规律，以辨析AD患者与不同表型FTD患者夜间活动差异。此外，在研究过程中，我们还发现一个有趣的现象：与AD患者的随机徘徊路线不同，FTD患者的徘徊行为往往沿着较为固定的路线重复进行，我们对电子示踪监测系统的空间数据分析将对这部分内容进行报道。这个现象与FTD患者重复、刻板的行为特征有关［10］，提示我们两种痴呆亚型的徘徊行为很可能存在不同的病因基础，进一步的研究将有助于建立不同的临床干预基础。而从本研究AD组与FTD组活动水平与节律的比较结果来看，AD患者表现为30 d内较不稳定的活动节律，24 h内较大的活动变异，以及较低的白天活动水平。异常的活动节律可能与AD患者内源性生理时钟系统受损有关。Harper等［14］发现FTD患者的生物钟比AD患者更为正常。与前者相比，后者无论是生理节律（核心体温）还是活动节律（静息－活动节律）都发生了显著改变。但Harper等［14］的这项Actigraph研究的部分结果与本研究相异，表现为AD患者白天活动水平增加，且FTD和AD组活动节律的日间稳定性无明显差异。结果存在差异的原因可能为：①Harper研究中的9名FTD患者含4名皮克症和5名皮质基底神经节退化，而本研究则以额叶变异型为主；②Harper研究中FTD组平均年龄69.4岁，与AD组23名患者（70.6岁）接近，与其相比，本研究FTD组年龄较小，AD组则较大；③痴呆严重程度不可比，Harper研究中使用Reisberg stage分期（AD与FTD组均为5～6），而该分期标准以记忆损害程度为主，多用于AD患者，是否适用于FTD患者还存在很大争议；④测量仪器的监测重点和指标单位不同。

FTD组的样本较小是本研究的主要局限之一，这使得对研究结果的解释需要更加慎重，研究结果的外推也因之受限。此外，入院治疗可能会造成患者因活动受限所致的生理节律改变，且徘徊者存在年龄偏小、病程较短的倾向，这些都有可能造成选择性偏倚。尽管没有尸检病理结果作为最终的诊断，严格的鉴别诊断手段、合理的痴呆严重程度分级和长时间重复测量的数据是本研究的优势所在。

致谢：本研究得到了浅香山医院医护人员的大力配合以及Matrix Inc的技术支持，特此致谢！同时，衷心感谢浅香山医院釜江和恵博士、京都成美大学周藤俊智博士在数据分析和论文撰写过程中给予的指导和建议。

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The Differences in level and rhythm of locomotor activity between patients with Alzheimer disease and those with frontotemporal dementia.

LIAO Xiaoyan，HE Xiangjun，YAMAKAWA Miyae，MAKIMOTO Kiyoko，LI Yilei.Nanfang Hospital，Southern Medical University，1838 Guangzhou Avenue North，Guangzhou 510515，China.Tel：020－61642220.

Objective To delineate the differences in level and rhythm of locomotor activity between wanderers with Alzheimer's disease（AD）and those with frontotemporal dementia（FTD）.Methods The study was conducted in a dementia care unit at a hospital in Osaka，Japan from September 2008 to September 2009.Twenty-four-hour movements of 27 ambulatory AD inpatients and 7 FTD inpatients were coded consecutively by the IC tag monitoring system.Results There were no significant differences in the distribution of sex，duration of dementia，clinical dementia rating（CDR）and mini-mental state examination（MMSE）scores between two dementia types.However，patients with FTD were much younger than those with AD［（63.43±14.93）yr vs（73.89±9.12）yr，P＜0.05］and age of onset were significantly different between two dementia types［（58.17±15.16）yr vs（70.16±9.26）yr，P＜0.05］.There were increased distances moved during 6：00～23：59 in FTD group comparing with AD group ［（4842.44±2617.94）m vs （2119.39± 2535.59）m，P＜0.05］whereas difference in activity level during 0：00～5：59 were not significant between two groups.Meanwhile， non-parametric analyses revealed that FTD patients had a more stable and consolidate rhythm of day to day ambulation circles［（0.50±0.11）vs（0.29±0.15），P＜0.01］and less intra-daily activity fragmentation［（2.80± 0.74）vs（4.07±0.95），P＜0.01］compared with AD group.Conclusions Patients with AD and those with FTD have different patterns of wandering behaviour，suggesting that it is necessary to develop subtype-specific non-pharmaceutical strategies for wandering behavior in dementia patients.

Alzheimer's disease Frontotemporal dementia Behavioral and psychological symptoms Wandering behavior Activity rhythm

R749.1

A

2011－05－12）

（责任编辑：曹莉萍）

☆ 日本政府文部科学省及厚生劳动科学研究费辅助金项目（编号：20791766），日中笹川医学奖学金资助项目（编号：2009年第32期）。

* 南方医科大学南方医院（广州 510515）

（E-mail：lei＠fimmu.com）

△ 大阪大学大学院医学系研究科