经皮肾镜取石术治疗肾结石疗效观察

周国防

【摘要】 目的 探讨经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效。方法 回顾分析95例患者的临床资料。结果 本组91例行一期穿刺取石，4例行二期取石；所有患者均为单通道取石。平均手术时间120 min，肾造瘘管留置时间平均7 d，平均住院14 d。本组患者中有7例术中、术后明显出血，估计失血量为350～450 ml，均予以输血（250～350 ml）治疗。术后复查尿路平片，85例患者结石取净，余10例残留结石行体外冲击波碎石治疗。术后发热10例，术中、术后均未肾盂狭窄、尿漏、尿性囊肿等严重并发症。结论 经皮肾镜取石术治疗肾结石具有创伤轻，出血少，并发症发生率低，手术结石清除率高，手术操作简单，手术时间缩短，术后恢复快，住院时间短，值得临床应用。

【关键词】 经皮肾镜取石术；肾结石；疗效

作者单位：459003 河南省济源市卫校附属医院泌尿外科

2006年9月至2009年12月我院应用经皮肾镜气压弹道超声碎石清石技术（PCNL）治疗肾结石患者95例，疗效满意，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组95例，男60例，女35例，年龄18～72岁。其中单发的肾结石40例，多发（≥2个）的肾盂、肾盏结石55例；结石大小2.0 cm×1.1 cm～4.5 cm×4.1 cm；伴有患侧肾积水者45例。伴有尿路感染者（尿常规白细胞+～++++）39例。其中35例曾经过EWSL治疗；4例曾经行过患侧肾的开放手术取石。术前均行B超和KUB加IVU检查。

1.2 治疗方法 本组患者手术均在连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下进行。取截石位，在膀胱镜下向患侧上尿路插入7F的输尿管导管，接输液器持续生理盐水灌注。再改为俯卧位，患侧肾区腹部下垫一小枕使腰背稍拱起，穿刺点一般取患侧11肋间或12肋下缘腋后线到肩胛下线之间的区域。术中采用B超定位，用18G的肾穿刺针穿刺，穿刺入肾盏后见有尿液溢出，向肾内置入0.0889 cm的斑马导丝，退出穿刺针，用筋膜扩张器从6F开始扩张，扩张至21F，保留数分钟后退出扩张器，沿斑马导丝将经皮肾镜外鞘置入肾内。退出闭孔器，置入肾镜，在灌注泵的冲洗下保持手术视野清楚，<0.5 cm的结石可直接用输尿管钳夹出，≥0.5 cm的结石采用气压弹道碎石机击碎后取石。如结石不能一次取净或由于出血视野不清，可保留输尿管导管或从肾盂顺行插入双J管至膀胱，塑料套管置入14F引流管作为肾造瘘管，5～7 d后再行二期取石。术后2～3 d复查KUB，如结石取净，3～5 d后拔除肾造瘘管。有残余结石者，可考虑再次取石或以后行ESWL术。双J管术后2个月内拔除。

2 结果

本组91例行一期穿刺取石，4例行二期取石；所有患者均为单通道取石。平均手术时间120 min，肾造瘘管留置时间平均7d，平均住院14 d。本组患者中有7例术中、术后明显出血，估计失血量为350～450 ml，均予以输血（250～350 ml）治疗。术后复查尿路平片，85例患者结石取净，余10例残留结石行体外冲击波碎石治疗。术后发热10例，术中、术后均未肾盂狭窄、尿漏、尿性囊肿等严重并发症。

3 讨论

3.1 手术优点 微创经皮肾穿刺取石术是近几年来开展的治疗肾、输尿管上段结石的新技术，其微创的本质特性受到了泌尿外科医师的欢迎。其优点为创伤轻微，出血少，并发症发生率低。经皮肾镜取石手术通道扩张较传统的经皮肾镜扩张少12～20F。因此，微创经皮肾镜取石术将创伤减至最轻，皮肤至肾脏实质穿刺扩张通道最短，扩张通道细小，因此术中出血少，术后出血更少，手术的安全性高。本研究尽管出现了一些出血病例并给予了适当输血，但较传统外科手术来说出血量明显减少；由于镜体纤细，入镜摆动和转运范围较大，可以到达肾盏、输尿管上段和大部分肾盏，甚至可以通过狭小的肾盏颈进入小盏，结石清除率高。手术适应证范围比传统的经皮肾镜取石术大，凡是需要开放手术处理的肾结石，甚至开放手术难以处理的结石，如复发性结石、合并盏颈狭窄的肾小盏结石、憩室内结石、体外冲击波碎石术后严重石街都可采用此方法治疗。

3.2 穿刺定位 目前穿刺定位多采用X线透视下和B超引导下两种方法。本组采用B超引导法，B超对结石非常敏感，可发现肾内3～5 mm大小的结石，能引导开放手术取石或腔内碎石，携带方便、操作简单、对手术者无放射线损伤、操作中不需注入造影剂，不用担心患者对造影剂过敏；可以提供肾脏内部结构，结石与肾盏的关系，肾皮质的厚度。穿刺时应嘱患者呼吸保持平稳，结合KUB，IVU，CT等了解结石位置大小，集合系统结构，选择到达肾和结石最短距离的穿刺路径。目标肾盏的选择：对于肾下盏、肾盂结石可选择肾下极后肾盏和肾中盏；对于肾盂结石、肾上盏结石、输尿管上段结石可选择肾中盏、肾上盏；应选择肾皮质薄、到达结石路径短的肾盏。

3.3 术中并发症的处理 出血可于术中、术后静脉给予止血药物，夹闭肾造瘘管1～2 h，或经造瘘管注入止血药，遇有严重出血时可予以输血，还可采用DSA栓塞出血的肾动脉分支以达到止血的目的。术后留置的肾造瘘管采用14F引流管，其内径大，引流好，不易损伤黏膜引起出血；肾造瘘管应尽量置入肾盂内，才不会因呼吸引起肾脏位置移动而脱出肾集合系统；术后输尿管内均常规留置双J管。出血及发热较常见，严重并发症发生机率少但多种多样，了解各并发症的特点有助于避免或早期发现并发症，减小并发症的危害，对安全进行PCNL十分必要。

总之，经皮肾镜取石术治疗肾结石具有创伤轻，出血少，并发症发生率低，手术结石清除率高，手术操作简单，手术时间缩短，术后恢复快，住院时间短，值得临床应用。

参考文献

［1］ 李逊，微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石.临床泌尿外科杂志，2003，18：516.

［2］ 李为兵，肾结石术后残留结石及其防治探讨.第三军医大学学报，2003,25（11）:1013.

［3］ 王文明,贾书雷,杨东,等.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石78例.河南外科学杂志,2008,14（1）:30.

［4］ 陈勇,经皮肾镜取石术治疗肾结石（附56例报告）.广西医学,2006,28（5）:681-682.