小儿朗格尔汉斯细胞组织细胞增生症的影像学表现及鉴别诊断

王 俊，卢 环，许红雨，钟福兴，刘少强，许凡勇

（赣南医学院附属第一医院，江西 赣州 341000）

朗格尔汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）主要以朗格尔汉斯细胞浸润为特点。LCH为良性，但生物学行为呈浸润生长，可累及骨及多个器官。好发于婴幼儿及儿童，发病率极低。笔者回顾性分析了16例LCH患儿的临床及影像学资料，旨在探讨影像学检查对本病的诊断及鉴别诊断价值。

1 材料与方法

本组16例患儿中，男10例，女6例。年龄6个月~11岁，平均3岁7个月。均经压片、皮肤活检、淋巴结及肿物穿刺证实。临床表现为反复不规则发热7例，皮疹4例，枕部、颈部及腋窝淋巴结肿大各1例，肿块8例，突眼2例，咳嗽3例，呼吸困难1例。使用GE Lightspeed 64排螺旋CT机行头颅及胸部扫描，准直0.625mm，层距、层厚0.625mm，并在ADW 4.4工作站进行后处理。垂体行GE 1.5T MRI扫描，扫描参数：SE或 FSE序列，T1WI：TR 350~400ms，TE 10～20ms；T2WI，TR 3000～4000ms，TE 120ms；激励2~4次；矩阵256× 256和288×224。

2 结果

16例LCH患儿中，颅骨单发破坏2例，分别位于额骨、颞骨；颅骨多发破坏6例17处（图1，2），主要累及额骨、颞骨、顶骨，3例伴有软组织肿块，呈圆形、类圆形局限性骨质缺损区，边缘锐利清晰，无硬化缘。肋骨或肩胛骨局限性膨胀性囊状破坏5例14处（图3，4），其中皮质变薄被肉芽组织穿破3例。脊椎破坏单发3例，多发1例（图5），呈溶骨性破坏，并被压缩成楔形、盘状或条状。肺部浸润8例，同时形成囊状及结节状1例（图6），囊状、结节状及网格状1例（图7），网格状并气胸1例。枕部、颈部、腋窝淋巴结肿大4例。垂体腺浸润1例（图8），垂体柄增粗且后叶T1WI高信号消失。

3 讨论

儿童组织细胞增生症是一组以单核吞噬细胞系统和树突状细胞系统增生的，可表现为自行缓解的单一骨损害到威胁生命的多系统受累等多种形式的一组疾病[1]，国际组织细胞协会将其分为3大类，Ⅰ类：LCH；Ⅱ类：家族性嗜血性淋巴细胞增生症和感染合并嗜血细胞综合征；Ⅲ类：恶性组织细胞病和急性单核细胞白血病[2]。LCH以往称为组织细胞增生症X，1865年报道首例病例。Hand-Schuler-Christian病、letterer-Siwe病以及嗜酸性肉芽肿，由于病理学表现相似均被归入组织细胞增生症X。1973年，Nezeloft通过电镜观察到病变细胞中的Birbeck颗粒，并最终确认组织细胞增生症X来源于朗格尔汉斯细胞，遂统一更名为LCH，LCH是朗格尔汉斯细胞克隆性增生形成的少见疾病[3-6]，可侵犯骨骼、皮肤、淋巴结、肝、脾、肺、胃肠道、胸腺、垂体、中枢神经系统等多脏器和系统。儿童发病率每年约0.2/100万[2]，病因尚不明确，认为是一种免疫性疾病。诊断需临床、影像、病理学三方面配合。临床最有特征的症状是皮疹，突眼、尿崩、颅骨缺损是幼儿时期以后的常见症状。凡无法解释的皮疹、发热、咳嗽、肝脾肿大、贫血均应考虑本病的可能。X线平片检查的意义大，若肺部和骨骼变化同时出现意义更大，病理检查是诊断本病最可靠的根据。

3.1 LCH具有特征性或较具有特征性的影像表现

LCH病变可只限于单个器官或为孤立性病灶，也可同时侵犯多个器官，这些病变在影像上均能表现出来，其中骨骼及肺部病变影像表现较具有特征性，LCH好发于红骨髓丰富的骨骼，如颅骨、肋骨、脊椎等，其中颅骨LCH在全身诸骨中发生率最高[7]。本组16例中单块颅骨受累2例，多块颅骨受累6例，其中额骨、颞骨发生率最高，分别为75%（6/8）和62%（5/8）。以下骨骼征象应考虑本病：①边界清晰锐利的局限性或广泛性颅骨缺损、骨缺损的边缘无骨膜反应和骨质增生硬化是本组颅骨LCH的特征性改变。颅骨多发病灶呈地图样改变以及单发边缘光整呈穿凿状，为汉-许-克病（HSC）的特征性表现，本组5例；颅骨单发、边界不整的多边形双边状病灶，CT显示为斜坡状改变，为嗜酸性肉芽肿（EGB）的特征性表现，本组3例。另外本组1例以板障破坏为主，内外板变薄并见膨胀改变，这属于疾病的早期阶段，很典型地反映出颅骨LCH的起病特点，即病变起源于板障或骨膜下。②肋骨局限性膨胀性囊状破坏，本组5例，其中皮质变薄被肉芽组织穿破3例。③椎体呈溶骨性破坏，并被压缩成楔形、盘状或条状。单个椎体呈蛋壳状或钱币状，过去曾认为是椎体骨软骨炎所致，现已证实为EGB的特征[8]。单个或多个椎体破坏，可以是相邻的或不相邻的椎体分别受累，修复后不残留脊柱畸形。椎体附件受累较少，椎间盘多不受侵犯，椎旁软组织肿块亦少见。本组单发3例，多发4例。Jaffe等[9]认为，15岁以下儿童的扁平椎，除证实为其他原因外，均应考虑为EGB。④肺结节及囊状病变并存或囊状、结节状及网格状，两肺对称分布，中上野为主，结节边缘不规则为特征性的表现，结节周围为正常的肺组织围绕。本组1例见结节及囊状病变对称分布于两肺，另1例见囊状、结节状及网格状。

3.2 缺乏特征性的影像学表现与鉴别诊断

本组病例中有1例出现多尿症状，MRI检查以矢状位最清楚，发现垂体后叶T1WI高信号消失。正常人垂体后叶在TlWI上多呈高信号，这是由于后叶含有较多的神经内分泌颗粒（抗利尿激素）和神经胶质细胞内的脂质小滴所致。本症多侵犯下丘脑、垂体系统，使具有抗利尿激素的神经内分泌颗粒减少，从而降低垂体后叶的磷脂含量，最终导致信号的改变，临床上出现尿崩症，部分病人还可见垂体柄增粗或信号改变。正常人（约10%）及部分肿瘤、空蝶鞍患者亦可见垂体后叶高信号消失，应注意鉴别。

大部分LCH患者的胸部影像缺乏特异性，易误诊。①早期LCH肺部影像表现与肺炎十分相似，易误诊为肺炎。本组中2例患儿表现为两肺广泛点片影，边缘模糊，尤以内中带明显，中上野居多，加之部分病例仅以肺部病变作为本病首发或主要临床表现，故误诊为肺炎。但其影像表现比肺炎病灶更为弥漫，且上肺野居多，比肺炎吸收慢，肺部罗音不如肺炎明显，结合临床其它征象如肝脾大、皮疹、骨破坏、贫血等可协助诊断。②LCH间质浸润期呈弥漫分布的点状、网状、颗粒状及结节状阴影，易误诊为粟粒性肺结核。本组中1例患儿表现蜂窝性肺气肿、肺大疱、自发性气胸、纵膈和皮下气肿并咳嗽、发热、淋巴结肿大，误诊为粟粒性肺结核。因此在工作中经抗痨治疗无效，且病灶持续时间较长，结合临床及骨骼病变可资鉴别。

3.3 小儿LCH的预后

LCH的预后与受累部位、LCH细胞的数量以及有无器官功能障碍直接相关。对儿童而言，低危部位包括皮肤、骨、淋巴结、垂体，高危部位包括肺、肝、骨髓和脾[10]。一般来讲，仅累及单系统的局限性病变常有自愈倾向，预后最好；多系统病变且伴有脏器功能障碍者预后最差，即使进行系统性化疗，其死亡率仍居高不下，而且50%的患者伴有影响生活质量的后遗症。本组中2例莱特勒西韦病（LS）及1例HSC死亡，死亡率与文献报道相似[11]。

LCH确诊需通过临床、影像学及病理检查三者相结合。在病理上可看到大量组织细胞浸润，并找到特征性的朗格尔汉斯细胞。一些具有特征性和较具特征性的影像学表现可以为LCH诊断提供客观依据；一些缺乏特征性的影像学表现结合临床也可充分提示本病的可能。本组16例中13例影像学表现提示LCH。如果根据临床怀疑为本症可能时，应结合影像征象，最后诊断仍需依赖于病理检查。

[1]周伟，孙怀珍.郎格罕细胞组织细胞增生症临床诊治的新进展[J].中华儿科杂志，1998，36（1）：50-51.

[2]胡亚美，赵新民.儿童时期组织细胞增生症[M]//吴瑞萍，胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.第6版.北京：人民卫生出版社，1996.2459-2466.

[3]Arico M.Langerhans cell histiocytosis in adults:more question than answers[J].Eur J Cancer,2004,40(10):1467-1473.

[4]Jaffe ES,Harris NL,Stein H,et at.Pathology and genetics of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues[M].Lyon:IARC Press,2001.190.

[5]Coppes-zantinga A,Egelar RM.The Langerhans cell histiocytosis X files revealed[J].Bri J Haematol,2002,116(1):3-9.

[6]Nezelof C,Basset F,Rousseau MF.Histiocytosis X histogenetic arguments for a Langerhans cell origin[J].Biomedicine,1973,18 (5):365-371.

[7]李欣，贾万英，杨志勇.儿童郎格尔汉斯细胞组织细胞增生症的CT诊断[J].中华放射学杂志，2001，35（1）：67.

[8]朱先知，陈汉平，刘宜宾，等.骨嗜酸性肉芽肿100例综合报道[J].临床放射学杂志，1988，7（5）：292-293.

[9]Jaffe R,Santamaria M,Yunis EJ,et al.The neuroectodermal tumor of bone[J].Am J Surg Pathol,1984,8(12):885-898.

[10]Bemstrand C,Carstensen H,Jakobeen B,et al.Immunogenetic heterogeneity in singe-system and multisystem Langerhans cell histiocytosis[J].Pediatr Res,2003,54(1):30-36.

[11]McClain KL,Natkunam Y,Swerdiow SH.Atypical celular disorders[J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program,2004:283-296.