中老年急性肺血栓栓塞症的诊治分析

孙凯 解卫平 闵锐 李南 王虹

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是由于内源性或外源性栓子阻塞肺动脉主干或其分支引起肺循环功能障碍的一类疾病。其中急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary thromboembolism，APTE)是由于来自静脉系统或者右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，是临床上最为常见的肺栓塞类型［1］，通常所指的肺栓塞即指PTE［2］。APTE是临床上常见的严重肺循环急症，发病率和病死率均较高，特别是急性大面积APTE，其起病快，病死率高，是一种严重危害人类健康的疾病。APTE的临床表现多种多样，临床上其所引起的症状取决于血栓的大小、数量以及栓塞的部位等，所以除了大面积的肺栓塞，症状大多不典型，造成漏诊率和误诊率极高。美国每年就有60%的APTE患者被漏诊或误诊［3］。随着现代诊断手段越来越多，医务人员对肺栓塞的认识越来越深入，APTE诊断率也越来越高，但仍有相当一部分患者会被漏诊或误诊。我们分析了我院1996～2010年中老年APTE病例，就其疾病特点、发病特征以及诊疗情况等进行临床分析，以期较全面地分析其临床特征，从而更深入地认识中老年APTE。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采集1996年1月至2010年12月在江苏省人民医院确诊为APTE住院治疗的病例共314例，患者年龄13～89岁。纳入≥40岁的病例作为研究对象，共有280例，其中男154例，女126例，平均年龄(64.6±11.8)岁。

1.2 病例中APTE的诊断依据包括以下证据，临床疑诊者排除。(1)症状:包括胸闷气急、呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等。(2)心电图:包括右束支传导阻滞;STT改变及T波倒置或低平;呈SⅠQⅢTⅢ者。(3)血气分析:有低氧血症、低碳酸血症等。(4)D二聚体＞0.5 μg/L。(5)超声心动图:包括右室壁局部运动降低、右心房右心室增大以及肺动脉高压、右室高负荷等表现。(6)核素肺通气/灌注扫描:典型征象为呈肺段分布的肺灌注减低或缺损，与通气显像不匹配，灌注缺损的肺段即肺栓塞区域。(7)胸部CT血管成像(computed tomography pulmonary angiography，CTPA):肺动脉内低密度充盈缺损。

1.3 病例中APTE的治疗包括以下措施，明确诊断但未治疗者不纳入治疗和预后的分析。包括溶栓治疗:尿激酶。抗凝药物:低分子肝素和华法林。预防性治疗:临时或永久性腔静脉滤器植入术。

1.4 统计学处理 用SPSS统计软件作统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示。

2 结果

2.1 发病年龄和性别分布 280例患者中，以50～80岁年龄段的患者为多，其中50～60岁65例(23.2%)，61～70岁71例(25.4%)，71～80岁81例(28.9%)。而＜50岁的病例共33例(11.8%)。性别分布:本研究中男154例，女126例，两者的比例为1.2∶1。

2.2 APTE季节分布 280例患者中1～3月份113例(40.4%)，4～6月份48例(17.1%)，7～9月份51例(18.2%)，10～12月份68例(24.3%)，1～3月份和10～12月份发病者明显较4～9月份多。

2.3 每年APTE发病情况 每年收治APTE患者逐渐增多，特别是近年来，APTE病例明显增多。1996～2000年5年共9例，而2007～2010年每年诊断APTE病例超过40例。

2.4 APTE发病的症状 APTE发病症状多样，无典型症状。多数表现为胸闷气急症状。其中有胸闷气急、呼吸困难的170例(60.7%)，发生过晕厥的33例(11.8%)，胸痛64例(22.9%)，咳嗽43 例(15.4%)，咯血26例(9.3%)，无症状者18例(6.4%)。

2.5 伴随疾病 诊断APTE合并深静脉血栓(DVT)者101例，合并肺部感染者22例，合并肿瘤者28例，外科手术和骨折后发病者27例。

2.6 血气分析 所有病例中163例患者行血气分析检查，大部分病例出现动脉氧分压(PaO2)不同程度的降低，仅有45例(27.6%)PaO2＜60 mmHg，出现Ⅰ型呼吸衰竭。而大部分病例出现过度通气，有145例(88.9%)二氧化碳分压(PaCO2)＜35 mmHg。

2.7 D二聚体 217例患者给予检查D二聚体，其中192例患者(88.5%)D二聚体 ＞0.5 μg/L，仅小部分患者D二聚体正常。

2.8 心电图 仅有21例患者有典型的SⅠQⅢTⅢ表现;16例患者完全性右束支传导阻滞;31例存在胸导联ST段下移和T波低平、倒置;其他心电图表现包括心房颤动、窦性心动过速、QT间期延长等。尚有27例患者心电图正常。

2.9 超声心动图 有61例患者有不同程度的三尖瓣关闭不全，不同程度的肺动脉高压以及右房右室增大的表现。

2.10 核素肺通气/灌注扫描和胸部CTPA检查 30例患者给予核素肺通气/灌注扫描检查确诊为APTE，集中在2002～2005年之间。2004年以后开始胸部CTPA检查，其中有177例患者行胸部CTPA检查得以确诊。

2.11 肺栓塞治疗 183例患者抗凝治疗采取低分子肝素和华法林的重叠序贯治疗，其中42例先给予尿激酶溶栓，有8例死亡，病死率为2.7%。预防性治疗:植入深静脉滤器93例。

3 讨论

APTE是临床上常见的严重肺循环急症，可引起致命的右心功能衰竭和心律失常，严重威胁患者的生命［2］。其发病与年龄具有明显的相关性，国外研究显示，白种人APTE的平均发病年龄为62岁，＞60岁的病人占65%［4］。中老年患者APTE高发原因考虑随着年龄增加，患者血管弹性减小以及可能伴有糖尿病、高血压等引起血管硬化的疾病易致静脉血栓形成所致。而本文中＞80岁人群患病率明显下降考虑与该年龄段人口相对数量少有关。APTE的易患因素中还包括DVT、手术、骨折、肿瘤等。APTE的发病与易患因素有着密切相关，特别是下肢DVT［5］。本文纳入的病例中有101例合并有下肢DVT，APTE与其具有较高相关性。我们还发现APTE发病与季节有明显关系，本文病例以冬春季节发病者为多，这可能与气候较冷，血管收缩，血管弹性减小、血液容易瘀滞、以及中老年人活动量减少等易致血栓形成的因素有关。

由于临床表现没有特征性，APTE常常会被误诊或漏诊。本文病例中，2007～2010年每年的诊断病例超过40例，而1996～2000年5年间诊断病例共9例，两者数据相差甚大，说明其中的漏诊率相当高。而2010年病例有所减少，这与我院全面开展对医护人员肺栓塞知识的培训有关，重视了对高危病人采取必要的抗凝、抑制血小板聚集等治疗，以及长期卧床或术后病人使用弹力袜和梯度压力袜等。APTE的临床表现多种多样且缺乏特异性，其中以胸闷气急为最多见症状。本文中既往认为的呼吸困难、胸痛、咯血的典型症状者仅占5.0%。尚有18例患者无症状，仅为发现下肢肿胀或下肢痛后，同时检查胸部CTPA发现肺栓塞。由于这样的临床特点，给APTE早期诊断带来了困难，也是漏诊和误诊的重要原因。故对于出现无法解释的突发或活动后胸闷气急、呼吸困难的症状者，应考虑到APTE的可能。

APTE的早期治疗效果显著，故早期诊断非常重要，但是辅助检查中，少有特异性非常高的指标，需综合考虑。(1)血气分析检查:研究显示，患者可出现低氧血症和低碳酸血症的表现。本文病例提示大部分病人血气PaO2不同程度降低，但只有少数病人＜60 mmHg，大部分病人出现PaCO2降低。这种情况考虑肺栓塞后，病人感胸闷气急后呼吸频率增快，过度通气所致。(2)D二聚体是纤维蛋白单体经活化因子Ⅷ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。在APTE发病中，D二聚体具有较高的敏感性，但其特异性相对较低，肿瘤、炎症等均可出现D二聚体升高［6－7］。本文病例中，D二聚体 ＞0.5 μg/L占88.5%，具有比较高的敏感性。故D二聚体检查可作为APTE诊断的初步筛选指标。(3)心电图检查:APTE典型的心电图变化是SⅠQⅢTⅢ、右束支传导阻滞、肺型P波等，但此类表现均为少数，本研究显示大部分异常心电图表现为房颤、窦性心动过速等常见的心律失常类型，故心电图对APTE诊断不能起到较好的指导作用，极易漏诊。(4)APTE患者的超声心动图检查可出现右心负荷过重，右房右室增大和不同程度肺动脉高压的表现，但并不能由此诊断，而有小部分肺栓塞位置为肺动脉主干的，可经超声心动图诊断。(5)APTE的明确诊断需靠影像学检查，本文病例核素肺通气/灌注扫描检查集中在2003～2005年，而2004年后随着CT技术的发展，开始重视 CTPA检查，其灵敏度为83%，特异度为96%［6］。CTPA检查不仅能清晰地显示主肺动脉至肺段血管的栓子，还能观察受累肺动脉栓子的大小、部位、分布以及观察有无右心血栓等，故临床上逐渐取代了核素肺通气/灌注扫描在肺栓塞诊断中的应用［8］。

肺栓塞的治疗主要针对维持生命体征和血管的再通。目前治疗方法得到专家共识，开展溶栓、抗凝治疗的患者死亡率大大降低［9］。本文中接受溶栓和抗凝治疗的183例患者中仅8例死亡。而腔静脉滤器作为可选的预防肺栓塞的方法亦被大家重视，腔静脉滤器的植入可降低肺栓塞的复发率［10］。由于植入腔静脉滤器可引起滤器植入部位的血栓形成以及局部血管闭塞等并发症，故不能过度夸大其作用，还需进行大样本的临床研究。

由于APTE临床表现不典型，对于疑诊APTE的患者，应尽快初步筛查D二聚体并结合血气分析、心电图、超声心动图等，高度可疑的患者应及时进行胸部CTPA检查以确诊。

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