轻比重腰麻在临床麻醉中的应用进展

王 薇，贾东林

(北京大学第三医院，北京100191)

腰麻，即蛛网膜下腔麻醉，是将局麻药物经腰椎间隙注入蛛网膜下腔，以阻滞该部位的神经根，使其所支配的区域产生麻醉作用，因其可提供满意的镇痛和肌松效果，已广泛应用于临床麻醉中。但由于患肢疼痛、活动受限等原因，部分患者在麻醉穿刺时不能耐受患侧肢体屈曲受压，从而不能配合穿刺操作。另外，某些特定的手术需要在患者保持患肢在上的体位下进行。在以上情况下实施重比重腰麻既给患者带来痛苦，又会给穿刺操作带来一定的困难和不便。轻比重腰麻的穿刺体位是患侧在上，利用轻比重局麻药在脑脊液中上浮的特性，配合体位的调节，使局麻药向一定方向移动，从而可有效控制麻醉的范围，其操作简便，效果可靠，对患者循环影响小，尤其适用于老年患者。本文对轻比重腰麻在临床中的应用和进展进行综述，以期为临床麻醉提供参考。

1 药物的选择及配比

成人脑脊液的总容积120～150 ml，其中蛛网膜下隙内25～30 ml。脑脊液透明澄清，pH值为7.35，在排除发热、中枢神经系统感染等疾病因素后，正常健康成人的脑脊液的比重为1.003～1.009。根据局麻药液的比重高于、等于或低于脑脊液比重，分别称之为重比重、等比重或轻比重腰麻。而轻比重溶液通常是由局部麻醉药和无菌注射用水混合而成。

可应用于腰麻的局麻药有普鲁卡因、丁卡因、布比卡因、罗哌卡因、地布卡因和利多卡因。局麻药神经毒性由低到高依次为普鲁卡因=甲哌卡因＜罗哌卡因=布比卡因＜利多卡因＜丁卡因 ＜二丁卡因。Zaric等［1］对14项研究中的1 347例患者短暂神经症状群(TNS)的发生率进行Meta分析，结果显示利多卡因相关的TNS发生率远高于布比卡因、丙胺卡因和普鲁卡因;腰麻应用利多卡因的患者中，大约1/7发生TNS，其相对危险度是应用布比卡因、丙胺卡因、普鲁卡因等药物的7倍，因此临床中轻比重腰麻常用的局麻药是布比卡因和罗哌卡因。

临床上可应用的轻比重布比卡因溶液的浓度为0.12%［2］、0.16%［3］、0.25%［4］、0.18%［3］、0.375%［5］、0.45%［6］等。此外，由于配比方式的不同，轻比重布比卡因药液的容积也呈多样化，如0.12%轻比重布比卡因10 m l(0.75%布比卡因1.6ml+ 注射用水8.4ml)［2］;0.25%轻比重布比卡因2 ml(0.75%布比卡因与注射用水按1∶2稀释)，0.375%轻比重布比卡因2 ml(0.75%布比卡因与注射用水按 1∶1 稀释)［7］;0.45%布比卡因 2 ml(0.75% 布比卡因1.2 m l+注射用水0.8 m l)［6］等，因此临床上推荐根据个体化用药进行配比。

罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局部麻醉药，由于其心血管毒性较布比卡因低，临床上有逐渐替代布比卡因的趋势。可应用于腰麻的轻比重罗哌卡因的浓度为0.15%［8］、0.17%［8］、0.187 5%［9］、0.2%［8］、0.25%［10］、0.33%［11］等。药物配方可取0.75%罗哌卡因2 ml，分别加注射用水8、7、5.5 ml，配制成 0.15% 、0.17% 、0.2% 的轻比重溶液［8］;也可取1%罗哌卡因1.5m l加注射用水6.5m l配成0.187 5%的轻比重溶液8ml［9］;0.5%罗哌卡因2m l加注射用水1m l配成 0.33% 轻比重溶液 3 ml［11］等。

2 影响轻比重腰麻阻滞平面的重要因素

影响腰麻阻滞平面的因素很多，局麻药药液的比重、剂量、容积、脊柱生理弯曲、腹腔内压力、穿刺间隙、患者的身高、体位、注药速度和方向等均会影响轻比重腰麻的阻滞平面。

轻比重药液在脑脊液中有上浮特性，局麻药在蛛网膜下腔内占据一定的容积，迫使脑脊液向一定方向移动。有研究认为局麻药的容积是决定阻滞平面的主要因素［12］。

人体脊柱有4个自然弯曲，仰卧位时L3最高，T8最低，患者平卧后轻比重药液易停留在L3周围，可能会造成阻滞范围不全;因此在腰麻给药后应通过升高或降低手术床头，使阻滞平面上升或下降。

注药速度是影响单侧腰麻质量的一个重要因素，但何为注药的适宜速度仍有争议。Horlocker等［13］认为0.5 ml/s注药能产生最大的痛觉阻滞平面;也有研究显示以0.1～0.2 ml/s的速度注入轻比重局麻药，麻醉效果良好［6］。

有研究表明给予相同剂量不同容积的轻比重药液，在麻醉起效时间、麻醉平面固定时间、有效镇痛时间方面相比较，差异无统计学意义，但大容积的轻比重药液扩散范围较广，可控性较差。而不同剂量相同容量的轻比重药液之间比较，麻醉起效时间、麻醉平面固定时间差异无统计学意义，但在麻醉有效镇痛持续时间上，大剂量明显优于小剂量［5］。

3 临床应用价值

传统腰麻被广泛应用于下肢和下腹部手术，临床麻醉效果良好，但因其应用于老年患者时，往往伴随着呼吸和循环的剧烈波动，使其安全性遭到质疑。单侧腰麻是一侧肢体的感觉和运动神经被阻滞而另一侧不被阻滞的麻醉方法。由于正常成人腰部左右神经根的距离是10～13 mm，因此，从理论上讲，麻醉医师可以通过患者侧卧位时向蛛网膜下腔注射非等比重局麻药而达到单侧腰麻的目的，以期对患者血流动力学影响最小。

有研究显示，以0.5 ml/s的速度给予0.5%重比重布比卡因，坐位60 min后转为平卧位，局麻药会向头侧延伸8个节段，从而提示如果实施单侧腰麻需要使患者保持侧卧位的姿势60 min以上才能限制局麻药的扩散［14］。轻比重腰麻操作时，患者的患侧在上，麻醉体位与手术体位一致，可使轻比重局麻药有足够的时间与患侧脊神经根充分固定，其维持时间与局麻药用量有关，药物浓度的变化对其影响较小，因此轻比重腰麻给单侧腰麻的成功实施带来可能。研究提示快速注药(10～12 ml/min)临床上能达到单侧腰麻的阻滞效果［15］，尽管有少数患者出现对侧阻滞的现象，但平面仅局限于腰及骶部神经，术毕均恢复正常，这与Loughnane等［16］的研究结果相似。轻比重腰麻操作时患者患侧在上，使麻醉体位与手术体位一致，可减轻患者痛苦，减少因改变体位对循环产生的不良影响，提高围术期的安全性;同时使局麻药有足够的时间与患侧脊神经根充分固定，麻醉起效快，阻滞效果好，镇痛完善，维持时间长。此外，轻比重腰麻可以做到患侧完全阻滞，而健侧不被阻滞或仅产生局部感觉的减退，达到单侧阻滞效果，从而使麻醉阻滞平面局限在手术区域内，减少局麻药的用量，提高了循环系统的稳定性。曾有对心功能较差(左室射血分数＜50%)、年龄＞75岁的老年人用单侧腰麻行髋关节手术的报道［17］，结果显示单侧腰麻有良好的血流动力学稳定性，且术后运动阻滞恢复较快。Chuah等［18］成功为2例感染性休克合并多器官功能衰竭的患者成功施行了单侧腰麻，挽救了患者生命，取得良好的临床效果。因此单侧腰麻的成功实施给老年人和心肺功能较差的患者带来了新选择。

另有研究显示［19］，使用加有50%葡萄糖溶液的重比重腰麻药液，有使局部脊神经脱髓鞘的可能，从而产生一系列TNS相关症状，而轻比重腰麻时药液的配制没有加入葡萄糖溶液，从而也减少了发生TNS的可能性。

总之，轻比重腰麻可安全有效用于下肢和下腹部的手术，其操作简便，无需变换麻醉体位和手术体位，易于被患者接受，在提供良好手术条件的同时，减少对患者血流动力学的不良影响，尤其适用于老年患者，临床应用价值较大，值得临床推广使用。

［1］Zaric D，Christiansen C，Pace NL，et al.Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with lidocaine versus other local anesthetics:a systematic review of randomized，controlled trials［J］.Anesth Analg，2005，100(6):1811-1816.

［2］邓铸强.轻比重布比卡因蛛网膜下腔阻滞应用于下肢手术［J］.中国实用医药，2008，3(22):61-62.

［3］李萍，袁振红，孟丽微，等.布比卡因轻比重腰麻在急慢性肾脏和腰椎管手术时对血液动力学的影响［J］.中国急救医学，1999，19(8):506.

［4］陆萍.0.25%布比卡因轻比重腰麻—硬膜外联合麻醉在高龄患者下肢手术中的应用［J］.河北医药，2007，29(4):355-356.

［5］陈大燕，任晓玲，李海波，等.轻比重液单侧腰麻用于高龄患者下肢手术的临床研究［J］.中华实验外科杂志，2005，22(6):750-752.

［6］孙来保，汪卫兵，李扬，等.不同注药速度对轻比重单侧腰麻的影响［J］.广东医学，2008，29(8):1379-1380.

［7］黄丹勇，李扬，雷亚，等.轻比重布比卡因单侧腰麻在老年下肢手术中的应用［J］.海南医学，2010，21(5):55-56.

［8］龚秀平，陆祖绚，李秀英.罗哌卡因轻比重腰麻用于肾、输尿管手术麻醉体会［J］.中国现代医学杂志，2003，13(16):112-114.

［9］苗淑珍，孙向仪.罗哌卡因轻比重腰麻—硬膜外联合麻醉在骨科手术的应用［J］.中国医药指南，2008，6(17):291-292.

［10］吕艳霞，吴川，张丽峰，等.罗哌卡因轻比重腰麻联合硬膜外阻滞用于老年前列腺电汽化手术［J］.河北医药，2007，29(5):438-439.

［11］陈慧荣，杨雅岚，余剑波，等.罗哌卡因轻比重腰麻联合硬膜外阻滞用于老年髋关节置换术［J］.中国中西医结合外科杂志，2009，15(4):404-405.

［12］徐桂茹，贾方，桂晓臣，等.0.15%罗比卡因轻比重腰硬联合麻醉用于侧卧位下肢骨科手术的可行性［J］.临床麻醉学杂志，2006，22(7):518-519.

［13］Horlocker TT，Wedel DJ，Wilson PR.Effect of injection rate on sensory level and duration of hypobaric bupivacaine spinal anesthesia for total hip arthroplasty［J］.Anesth Analg，1994，79(4):773-777.

［14］Povey HM，Jacobsen J，Westergaard-Nielsen J.Subarachnoid analgesia with hyperbaric 0.5%bupivacaine:effectof a60-min period of sitting［J］.Acta Anaesthesiol Scand，1989，33(4):295-297.

［15］孙来保，汪卫兵，李扬，等.布比卡因单侧轻比重腰麻在全髋关节置换术中的临床应用评价［J］.实用医学杂志，2008，24(16):2859-2860.

［16］Loughnane F，Boini S，Heck M，etal.Unilateral spinal anesthesia in elderly patient for hip trauma:a pilot study［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2005，24(3):249-254.

［17］Sen S，Aydin K，Discigil G.Hypotension induced by lateral decubitus or supine spinal anesthesia in elderly with low ejection fraction undergone hip surgery ［J］.JClin Monit Comput，2007，21(2):103-107.

［18］Chuah KH，Thong CL，Krshnan H，etal.Low dose unilateral spinal anesthesia for lower limb amputation in critically ill patients［J］.Med JMalaysia，2007，62(1):81-82.

［19］金沐，陈秉学，谭洁芳，等.0.75%罗比卡因与0.75%布比卡因腰麻—硬膜外联合麻醉应用于剖宫产手术的评价［J］.中华麻醉学杂志，2001，21(6):337.