微造瘘经皮肾镜治疗输尿管上段结石并重度肾积水58例分析

(河北大学附属医院，河北保定071000)

我院自2007年9月～2010年4月对输尿管上段结石并重度肾积水患者58例采用微造瘘经皮肾镜取石术治疗，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组58例，男38例、女20例，年龄31～74岁、平均49岁。结石位于左侧27例，右侧31例，9例合并同侧肾结石，输尿管内结石大小1.1～2.6 cm;39例既往行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗，均无明显效果，3例有开放取石手术史。合并肾功不全6例，糖尿病5例，高血压9例，冠心病3例。所有患者术前行尿常规、B超、尿路平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)及CT检查确定结石大小及位置，部分患者行利尿肾图检查观察肾功能情况，上述相关检查均提示患侧肾脏有一定保留价值。

1.2 治疗方法 硬膜外麻醉后先取截石位，患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管，再改取俯卧位，腹部垫高，B超引导下18 G穿刺针经肾中盏后组穿刺，穿刺有尿液溢出后置入肾穿刺专用导丝，退出穿刺针，用尖刀切开穿刺处皮肤及其下筋膜，应用筋膜扩张器扩张到F16，置入剥皮鞘，在灌注泵的灌注下置入输尿管镜，寻找肾盂输尿管连接部，并找到输尿管内结石。应用气压弹道碎石机将结石击碎排出或冲出。术后第1天复查尿路平片，若无大的结石残留后则试行闭管，若无腰部憋胀及痛感后，则24 h后拔除造瘘管，术后1～2周拔除双J管。

2 结果

本组58例均在B超引导下成功穿刺建立经皮肾通道，建立通道后寻找肾盂输尿管连接部时间(18±7)min，手术时间(56 ±13)min，清石率 93.1%(54/58)，4例残留结石均小于0.8 cm，术后给予体外冲击波碎石治疗。无大出血、感染等严重并发症出现。术后随访3个月～2 a，肾积水程度均不同程度改善，合并肾盂输尿管连接部狭窄患者未出现再次狭窄。

3 讨论

输尿管上段结石并重度肾积水应首选经皮肾镜取石术，手术过程中建立通道相对容易，经皮肾镜在碎石的同时可腔内处理输尿管狭窄，但是其手术难度较大，技术水平要求较高［1］。

建立经皮肾取石通道的体会:①重度肾积水时，肾脏体积明显增大，穿刺建立通道过程中，肾内积水引出，腔内皱褶明显增多，肾皮质变薄至一定程度，容易导致通道进入深度不够，常需在内镜直视下进行适当调整才能成功建立通道。本组19例，穿刺引流出尿液后，应用筋膜扩张器进行通道扩张留置剥皮鞘后，置入输尿管镜观察剥皮鞘位置较浅，在输尿管镜直视下将鞘调整至合适深度。②穿刺肾盏的选择对于顺利找到肾盂输尿管连接部并处理输尿管内结石至关重要。选择中盏或上盏入路可便于输尿管硬镜顺利进入输尿管并碎石取石，如穿刺下盏，输尿管镜需摆动较大角度才能进入输尿管，一定程度可增加输尿管损伤的几率，当然如选择输尿管软镜并应用钬激光碎石，因活动角度较大，对于穿刺肾盏的选择可能相对比较灵活［2］。

碎石及清石相关技巧:①建立通道后，向肾内灌注等渗冲洗液，由于肾皮质变薄，剥皮鞘与肾实质贴紧程度差，高压灌注过程中，容易导致液体外渗至肾周，经过各种逆流途径被机体吸收。因此，我们遵循在保证视野清晰的情况下尽量较小流量的原则，一般选择的灌注压力为30 kPa，流量控制在260～320 ml/min。②碎石过程中对较大的结石宜采用“蚕食”法，即从结石边缘开始碎石，尽量将结石粉碎成沙粒状，可以直接用高压的水流冲出来，减少钳夹取石的次数，缩短手术时间［3］。剥皮鞘头端置于肾盂输尿管连接部或罩住结石，其目的是阻止结石碎块在灌注水流的冲击下逆行入肾盂或肾盏，造成结石残留;碎石过程中，我们一般选用加压输血器经输尿管导管持续向肾盂方向注入生理盐水，以免碎石下移超出取石范围［4］。一旦出现较大结石进入输尿管远端超过取石范围，可留置肾造瘘管后取截石位行经尿道输尿管镜碎石术。③对于输尿管上段结石并重度肾积水者，可应用输尿管镜逆行观察是否可见结石，如能发现结石，可应用气压弹道碎出一条空隙后，将输尿管导管越过结石插入肾盂，便于经皮肾镜取石术中寻找肾盂输尿管连接部。若输尿管严重扭曲，逆行不能见到结石，可将手术床摆成头低足高位，同时助手可用力将肾脏上挤，使肾脏上移，输尿管迂曲程度会明显减轻或被拉直，有利于寻找结石，避免强行进镜，留置输尿管导管后行经皮肾镜取石术。④术中寻找肾盂输尿管连接部遇到困难，可应用输尿管导管或斑马导丝软头进行试探性寻找，一般经过调整镜体角度可在导管或导丝引导下找到。如仍不能寻找到，则首先放置肾造瘘管，取截石位后采用逆行法寻找结石，找到结石后可首先应用气压弹道或激光碎出一条空隙，在此过程中尽量减小灌注流量，防止结石进入肾内，造成术后结石残留［5］。碎出空隙后，击碎剩余结石时，可将气压弹道探针压住结石与输尿管壁，这样一方面可增大探针与结石的接触面积，增加碎石的有效性，另一方面可减少结石上移的机会。对于顺行法寻找肾盂输尿管连接部失败而逆行法将结石冲入肾内者，可留置输尿管导管后，行经皮肾镜取石术或留置双J管后行ESWL［6］。如遇结石以下输尿管严重扭曲，逆行法寻找肾盂输尿管连接部困难，不能强行进镜，以防止输尿管撕裂或穿孔，在此种情况下可改行腹腔镜下输尿管切开取石或开放取石术［7］。

综上所述，微造瘘经皮肾镜取石术在输尿管上段结石并重度肾积水清石率高，并发症少，建立通道相对容易，但是要求技术水平高、技巧性强，需要在临床工作中不断积累经验，进一步提高手术成功率。

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