控制血压对高血压性脑出血血肿扩大的影响

孙霄云，罗俊生，霍晓川，张振兴，郭闻师，关 宁

(辽宁医学院附属第一医院，辽宁锦州121001)

高血压脑出血患者入院后血肿扩大是导致患者病情加重与死亡的重要因素［1］。高血压脑出血血肿扩大与多种因素有关，其中脑出血后持续性血压增高是血肿扩大的主要危险因素［2］。对于血压过高者适当降压是控制活动性出血的重要一环，而对血肿量为20～30 ml的高血压性脑出血患者，入院后早期控制血压对血肿扩大及患者预后的影响尚有待研究。本研究我们对85例血肿量为20～30 ml的高血压脑出血患者在此方面进行对比研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2007年6月～2010月6月因高血压脑出血住院患者85例，符合第4届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准［3］，发病均在6 h内，头CT证实出血量20～30 ml、部位均为基底节区，入院时收缩压及舒张压分别为(180.3±19.2)mm-Hg和(100.8 ±17.6)mmHg。按是否给予控制性降压分为两组，观察组42例，男21例、女21例，年龄(58.2 ±3.1)岁;对照组43 例，男22 例、女21例，年龄(59.8±3.2)岁。两组患者年龄、性别、病程长短、出血量、既往史评分、伴发疾病积分等无统计学差异。所有患者入院时血肿形状规则，凝血机制正常，心、肝、肾功能正常，无急性脑疝形成，发病后未应用甘露醇或呋塞米。

1.2 诊断方法及指标评定 所有患者于发病6 h内入院并行头CT，并于24 h后复查。按多田氏公式计算血肿量，即血肿体积=长×宽×CT扫描阳性层数/2;据Brott标准［4］将两次所测CT血肿体积进行比较，增大超过33%为早期血肿扩大。入选患者全部根据全国第4届脑血管病会议通过的《卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》进行评分［5］，治疗第15天后根据神经系统改善情况进行判定，分为基本治愈、显著进步、进步、无变化、恶化、死亡6个等级。基本痊愈+显著进步+进步为治愈好转。

1.3 治疗方案 观察组入院行CT后应用硝普钠1 mg/h起静脉泵入，收缩压及舒张压分别控制在(140.0 ±12.2)mmHg 和(80.0 ±13.5)mmHg。对照组患者不控制血压。两组患者均于12 h后应用甘露醇125 ml降低颅内压，24 h后复查头CT。两组患者其他治疗如常规降颅内压、止血、防治并发症、吸氧、翻身、护理等无差别。观察两组患者24 h时血肿增大发生率，评定治疗15 d后两组患者的临床疗效。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件进行统计分析，数据以±s表示，组间比较采用t检验、χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血肿增大率 发病24 h时复查头CT表明，观察组血肿扩大 6例(14.3%)、对照组 17例(39.5%)，χ2=6.86、P ＜0.01。

2.2 预后 治疗第15天，观察组基本痊愈、显著进步、进步、无变化、恶化、死亡、治愈好转率分别为9、11、15、4、2、1 例和83.3%，对照组分别为6、9、12、9、4、3例和58.1%，两组治愈好转率差异有统计学意义(χ2=6.50、P ＜0.01)。

3 讨论

长期以来，人们普遍认为高血压脑出血只是一个瞬间或较短时间内即自行停止的过程，时间为20～30 min，而患者入院后发生的症状加重则被认为是由于脑水肿等所致［6］。随着CT检查技术的广泛应用，改变了以往对高血压性脑出血发病后2～5 h很少再有活动性出血的认识，临床动态观察已经证实，某些高血压性脑出血患者在入院后一段时间仍在继续出血引起血肿进一步扩大。血肿扩大的发生率各家报道不一，3% ～38%不等［7］，这可能与各家选择病例数、发病距首次CT检查时间以及所采用血肿扩大标准不同有关。本研究发现早期血肿扩大并非少见。高血压性脑出血患者尽管也会有水肿发生，但血肿扩大才是导致患者临床症状加重的重要因素。早期血肿扩大的治疗基本上沿用脑出血治疗原则，但它的处理却是一个复杂而困难的问题，迄今有些治疗措施未达成共识。

目前，血压对高血压性脑出血血肿扩大的影响备受关注。Chen等［8］报道脑出血后血肿扩大与高血压有关;Fujii等［7］研究发现，随着血压升高血肿扩大的发生率亦升高，而血肿形态不规则、有脑萎缩、糖尿病史以及病初平均动脉压(MAP)＞130 mmHg为高血压脑出血血肿扩大的危险因素。Kazui等研究发现，高血压脑出血血肿扩大常发生于起病后24 h内，若在发病24 h后才进行首次头颅CT检查，以后复查CT则无一例发现有血肿扩大。以上研究表明，在高血压脑出血发病早期控制性降低血压会有效降低血肿扩大。本研究也发现，早期控制性降压血肿扩大率明显降低，患者治愈好转率明显增加。

尽管在脑出血早期控制血压可明显降低血肿扩大的发生率，但脑出血后过分降血压可能降低脑灌注压，加重脑组织的血液供应障碍。本研究患者收缩压和舒张压分别控制在(140.0±12.2)mmHg和(80.0 ±13.5)mmHg，未出现脑缺血缺氧加重的病例，也未因使用硝普钠发生低血压、心律失常等不良反应。因此，对于高血压脑出血患者早期应用硝普钠控制性降压起效快速、简便易行、安全、便于调节，能减少高血压脑出血的早期活动性出血即血肿扩大，进而改善患者的预后和生活质量，值得临床推广。

［1］徐红辉.脑出血后继续出血原因分析［J］.山东医药，2009，21(24):39-40.

［2］李卫红，白涛峰，李海青，等.脑出血后血肿扩大146例原因分析［J］.山东医药，2003，23(44):48.

［3］中华神经科学会、中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379-380.

［4］Brott T，Broderick J，Kothari R，et al.Early hemorrhage growth in patientswith intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1997，28(1):1-5.

［5］全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］.中华神经科杂志，1996，29:381-382.

［6］Mohr JP，Louis RC，Melski JW，et al.The Harvard Corperative Stroke Registry:a prospective registry［J］.Neurology，1988，8:754.

［7］Fujii Y，Tanaka R，Takeuchi S，et al.Hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.JNeurosurg，1994，80(1):51-57.

［8］Chen ST，Chen SD，Hsu CY，et al.Progression of hypertesive intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，1989，39(11):1509-1514.