内科胸腔镜的临床应用

王英田，王 超

(山东大学附属千佛山医院，济南250014)

内科胸腔镜有别于外科电视辅助胸腔镜(VATS)，其由呼吸内科医生于内镜室操作，通常在清醒镇静加局麻下进行。主要用于胸膜疾病的诊断和胸膜粘连的治疗，其优点为创伤小、并发症发生率低。但传统的内科胸腔镜胸腔视野小，不能进行长时间较复杂的操作。而新近问世的“软硬镜”为一种改良型胸腔镜，其镜身为硬质，远端可弯曲，视野大大扩展。

1 在胸腔积液诊治中的应用

胸腔积液为呼吸系统常见病症，常用的诊断方法有胸腔积液常规、生化、微生物学、细胞学检查，但仍有20%所谓的“原因不明的胸腔积液”难以诊断，需行胸腔镜检查，在一项对201例恶性胸腔积液的前瞻性研究证实，胸腔镜检查、胸腔积液细胞学检查、经皮胸膜活检的诊断敏感性分别为95%、62%和44%。结核性胸腔积液典型的胸腔镜下表现:整个壁层和膈胸膜尤其是肋脊沟有白葡萄样肉芽肿增厚。胸腔镜检查时病变有时会失去其特征性改变而酷似炎性变，血管增多，红色，有时为出血性纤维素反应和多处粘连。一般胸腔积液患者经胸腔穿刺或胸腔微导管置入后，可起到引流积液及胸腔内给药的作用，恶性胸腔积液患者治疗效果不佳时可考虑胸腔镜下治疗。胸腔镜治疗可将胸膜粘连器械分离，电凝止血，然后将滑石粉或其他粘合剂均匀喷洒，可明显提高胸膜粘连闭锁成功率。

2 在气胸诊治中的应用

气胸经胸腔穿刺抽气、持续闭式引流等，肺表面破口可较快愈合，肺脏常可顺利复张。但部分患者肺脏表面破口愈合困难，或较长时间方可复张，或气胸治疗后复发，可考虑应用胸腔镜直视下观察和检查气胸原因，如有无肺大疱、胸膜下疱、支气管胸膜瘘等，发现漏气口可用生物粘合剂粘合，复发性气胸可经胸腔镜注入各种致胸膜粘连的药物，或将滑石粉均匀吹散于病变处的胸膜表面，使胸膜粘连胸腔闭合。Light认为应用胸腔镜治疗气胸的指征是:①持续引流7 d肺脏未复张;②治疗7 d后支气管胸膜瘘持续存在;③应用胸膜粘连法治疗后气胸复发;④特殊职业要求，如飞机驾驶员、深水潜水员等。

3 在恶性胸膜间皮瘤诊治中的应用

临床疑诊恶性胸膜间皮瘤时胸腔积液细胞学检查及经皮胸膜活检诊断阳性率过低(仅达38.2%)，难以确诊。胸腔镜检查则可将确诊率提高到60% ～75%。胸腔镜直视下间皮瘤常见表现:①49%的患者中可见到5～10 cm的结节或肿块;②13%可见葡萄样特征性改变;③11%可见隆起、苍白、血管化差的肥厚胸膜;④33.5%可见与结节或肿块有关的肥厚性胸膜炎;⑤6.5%可见非特异性的炎症伴细小肉芽、淋巴管炎和局限性胸膜肥厚。

4 在脓胸诊治中的应用

脓胸渗出期时脓液稀薄，可通过微导管引流。之后脓液变得黏稠，多形成粘连及脓腔，胸腔镜可行纤维粘连松解及脓肿清创术，术后放置引流管便于引流及冲洗。

5 在弥漫性肺疾病诊治中的应用

纤维支气管镜和CT引导下经皮肺活检均无法获得明确诊断者，可考虑利用胸腔镜肺活检。胸腔镜可取得较大的肺实质活检标本，有利于诊断弥漫性肺疾病、肺感染、石棉沉着病或原因不明的周边病变。随着技术的成熟，内科胸腔镜在呼吸系统疾病诊治中的应用越来越广泛，但检查时应注意严格掌握适应证。胸膜粘连引起胸腔闭合、肺活检时肺动脉高压、蜂窝肺和血管性肿瘤为绝对禁忌，剧烈咳嗽、低氧血症、凝血功能障碍和严重心脏疾患为相对禁忌证。