子宫动脉化疗栓塞术治疗宫颈妊娠34例效果观察

王艳丽，韩新巍，吴 刚，丁鹏绪，李腾飞

(郑州大学第一附属医院，郑州450052)

宫颈妊娠指受精卵着床并在宫颈管内发育，较为罕见。常因误认为宫内孕行人工流产，或自然流产宫颈收缩乏力不能迅速排出妊娠产物而致大出血。超选择性子宫动脉灌注化疗栓塞术后行宫颈胚胎清除术是其常用治疗方法，而单纯行子宫动脉化疗栓塞术少见报道。2004年1月～2010年8月，我们采用单纯经皮子宫动脉化疗栓塞术治疗宫颈妊娠患者34例，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 34例宫颈妊娠患者，年龄21～42岁，平均26.65岁。均非首次受孕，受孕最多次数为6次，平均3次。有剖宫产史14例。患者停经时间41～90 d，平均46.22 d。均有不规则间断性阴道流血，流血时间2～45 d，平均16.8 d，最大出血量约有1 500 ml。均经彩超(腹部或阴式)或MRI检查证实胚胎种植于宫颈管内，无明显腹痛，均无心管搏动。入院时血清β-HCG 300～7 800 U/L，血红蛋白45～120 g/L，平均89 g/L，血压90/55～140/80 mmHg。

1.2 治疗方法及相关指标观察 34例患者均行经皮双侧子宫动脉化疗栓塞术:患者仰卧位，常规腹股沟区消毒铺巾，局麻下采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉(特殊情况下可选择左股动脉，锁骨下动脉等入路)，置人5F动脉鞘。5F Cobra导管在超滑导丝配合下分别行超选择性双侧子宫动脉造影，了解子宫动脉供血情况，分析胚胎的主要供血动脉。将MTX 2 mg/kg溶解于100 ml生理盐水中，以微量泵20 min内泵注入双侧子宫动脉(依据血供情况分配药量，优势供血动脉注入2/3药量)。灌药后均以明胶海绵颗粒(直径1 mm)栓塞，栓塞程度以子宫动脉主干呈残根状为宜。术后右下肢制动6 h，期间可轻轻侧身，只需保证穿刺点绷带加压有效，12 h后解除加压绷带。监测右下肢足背动脉搏动，嘱患者自主活动右侧踝关节，家属按摩其右下肢肌肉以防下肢深静脉血栓形成。治疗过程中观察不良反应发生情况。术后3～5 d应用抗生素、止痛药等对症治疗。术后3、7、14、21 d复查血β-HCG;彩超了解宫颈包块缩小、血流减少及宫颈内异常回声消失情况;术后第7天查肝肾功能。

2 结果

本组治愈(阴道出血停止，β-HCG水平降至正常，超声或MRI提示包块消失)率100%。治疗过程中出现不同程度恶心、腹痛、低热和阴道少量血性分泌物等栓塞后综合征，经对症处理后3～5 d消失。未发现尿路感染、阴唇溃疡、臂部淤血等并发症，未出现肝肾功能异常。造影显示双侧子宫动脉均不同程度增粗迂曲，尤其子宫动脉下行支增粗较为明显，实质期宫颈区异常染色，呈类圆形，异常染色周围可见动脉环绕。化疗栓塞后造影子宫动脉主干呈残根状。血β-HCG栓塞后第3、7天下降明显，11～32 d降至正常，平均26.2 d。术后3～7 d超声检查孕囊内部血流消失，周边血流明显减少，16～45 d宫颈形态恢复正常，平均28 d宫颈包块消失。3～46 d阴道淋漓流血症状消失，24～62 d月经恢复。

3 讨论

宫颈妊娠多见于经产妇，尤其是有流产史、剖宫产或宫腔操作史者。常因自然流产发生难以控制的大出血或宫颈搔刮术中大出血，以往对其采用双侧髂内动脉结扎或子宫切除术，但操作复杂，创伤大，患者丧失生育能力。

MTX为常用的灌注化疗药物，可干扰脱氧核糖核酸的生物合成，抑制滋养细胞增生，使绒毛细胞变性坏死。宫颈妊娠传统保守治疗采用全身应用MTX化疗或孕囊局部注射MTX，但全身用药可出现白细胞减少、肝功能异常及较重的胃肠道反应等;且孕龄 ＞8周、存在胎心搏动或血 β-HCG水平＞10 000 U/L者应用效果欠佳。孕囊内直接注射虽用药量小，不良反应少，但不能降低大出血的风险。

近年来，子宫动脉化疗栓塞术越来越多的用于临床［1，2］，宫颈妊娠先行子宫动脉灌注化疗栓塞再行刮宫术已有较多报道［3，4］，但子宫穿孔、宫腔粘连、宫颈损伤等并发症发生率高。单纯子宫动脉化疗栓塞治疗宫颈妊娠鲜有报道。正常子宫主要由双侧子宫动脉供血，子宫动脉分出数条弓状动脉环绕子宫肌壁，交通吻合构成丰富的血管网，向子宫肌层供血。放射状动脉(直径约150 μm)至子宫内膜延伸为螺旋动脉。将MTX直接灌入子宫动脉内，加用明胶海绵微粒栓塞双侧子宫动脉(明胶海绵微粒不会进入放射状动脉，因其直径约1 mm)，不但使宫颈局部保持较长时间药物高浓度，提高病灶对药物的首过效应，而且还可阻塞绒毛滋养动脉，局部绒毛组织更易缺血坏死，同时因闭塞破裂处的血管，可快速止血。明胶海绵为中期栓塞剂，一般于栓塞后2～3周被机体吸收，子宫动脉可再通，对子宫功能无明显影响，使患者再次妊娠成为可能。本研究结果显示，子宫动脉化疗栓塞术治疗宫颈妊娠治愈率达100%，未出现肝肾损害，子宫穿孔、宫腔粘连等并发症。当然，单纯子宫动脉栓塞治疗宫颈妊娠有一定适应证。有学者提出停经＜70 d，未流产的宫颈妊娠，搔刮术后大出血，无心管搏动，血β-HCG＜3 000 U/L作为宫颈妊娠经血管性介入治疗的适应证［5］。本组1例血β-HCG高达7 800 U/L，单纯化疗栓塞取得良好疗效。因此，我们认为血β-HCG的高低不宜作为宫颈妊娠子宫动脉化疗栓塞术治疗的适应证指标，但可作为术后评估疗效的指标。对宫颈妊娠血β-HCG＞10 000 U/L，有胎心搏动者子宫动脉化疗栓塞术后应严密观察血β-HCG变化，若无下降或短期内下降后再升高可考虑进一步处理。

综上所述，单纯子宫动脉化疗栓塞术治疗宫颈妊娠安全微创，可保留子宫的完整性及功能，可作为宫颈妊娠的首选治疗方法。

［1］陈春林，刘萍.妇产科放射介入治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:241-242.

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［5］陈春林，刘萍.放射性介入治疗在异位妊娠中的应用［J］.实用妇产科杂志，2006，22(4):200-202.