肺动脉栓塞35例诊治体会

陈 哲，万伟民，王 坤，周国忠，张广梅，宋 梅，訾会超

(禹城市人民医院，山东禹城251200)

肺动脉栓塞(PE)指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，临床表现复杂多样，误诊率、病死率和致残率高［1，2］。2008 年1 月 ～2010 年11 月，我们共收治35例PE患者，现将诊治体会报告如下。

1 临床资料

35例PE患者，男13例，女22例;年龄23～82(64±18)岁。均经64层肺螺旋CT肺动脉造影确诊，肺动脉内低密度充盈缺损或全充盈缺损。有吸烟史7例，下肢深静脉血栓(DVT)16例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)5例，下肢静脉曲张3例，外科术后、恶性肿瘤各2例，长期卧床、骨折、糖尿病各1例。主要临床症状为呼吸困难33例，晕厥8例，胸痛7例，咳嗽7例，咯血2例，休克2例;体检示心率≥100次/min者19例，呼吸急促11例，肺部罗音12例，P2亢进7例，发绀6例，颈静脉怒张4例，血压＜90/60 mmHg者1例。实验室检查 D-二聚体 ＞500μg/L 29例。X线胸片示胸腔积液5例，肺部片状阴影4例，右肺门影增大，右下肺动脉增宽3例。心电图检查示窦性心动过速、V1～V3导联T波倒置各14例，1导联S波3导联Q波、T波(S1Q3T3)8例，心房颤动4例，肺型P波3例，电轴右偏2例，右束支传导阻滞1例。超声心动图示肺动脉高压10例，肺动脉瓣关闭不全9例，右室扩大6例。CT肺动脉造影示栓子位于主干5例，分支29例，末端1例。35例PE患者入院后予吸氧、心电及血氧监护，应用罂粟碱、抗生素，积极治疗原发病，均予抗凝治疗，应用低分子肝素钙6 000 U，每12 h一次皮下注射，肝素开始应用的1～3 d加用华法林，每天3～5 mg，并不断调整华法林用量，使凝血酶原时间国际标准化比值(INR)达到2～3。对10例有溶栓指征［5］者抗凝治疗同时予溶栓治疗，溶栓药物选择国产瑞替普酶(r-pa，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物)36 mg间隔半小时分2次静推。结果10例溶栓患者用药后临床症状迅速改善，无严重出血并发症。35例患者住院2周好转出院，无死亡病例;出院后继续华法林治疗，定期复查INR。

2 讨论

国外尸检资料发现，PE漏诊率67%，误诊率63%，诊断正确率仅为33%;分析本组患者的诊治结果，我们有如下体会:①PE发病与DVT密切相关，临床表现多样、无特异性。本组 DVT者占45.7%(16/35)，与文献报道相符。本组呼吸困难者达94.3%，晕厥占22.9%，故对“不明原因”的呼吸困难、晕厥者要引起高度重视，及早进行相关检查。②D-二聚体作为交联纤维蛋白的降解产物，其升高提示体内血栓存在，敏感性高达92% ～100%，可作为PE的筛选指标(参考值为＜500μg/L)，本组PE患者D-二聚体＞500μg/L者占82.8%，仍有17.2% 的患者D-二聚体正常，提示临床高度可疑PE患者，即使D-二聚体正常亦不能排除PE，应根据临床、结合其他检查综合判断。③心电图、X线、超声心动图对PE诊断有一定参考价值。心电图中心动过速、胸导联T波倒置较常见，但无特异性，典型的S1Q3T3较少，仅占22.9%;超声心动图能发现肺动脉高压和右心室扩大和功能异常，可为溶栓治疗提供依据;以上检查对PE诊断无特异性，需密切结合临床判断。④侵入性肺动脉造影被认为是PE诊断的“金标准”，但费用昂贵，技术要求较高，在基层医院难以广泛开展。Russo等［3］报道，螺旋CT诊断PE的敏感性和特异性分别为87%～94%及94%～100%，可作为急诊首选的肺部影像学检查手段。本组35例患者经64层肺螺旋CT肺动脉造影检查，均发现PE的典型征象。但螺旋CT对栓子较小者仍存在一定的假阴性及假阳性率，需结合临床判断。⑤对确诊的PE患者应及时行抗凝治疗，常用药物为低分子肝素［4］。有溶栓指征者及时行溶栓治疗。

［1］赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南解读［M］.北京:人民卫生出版社，2004:493-506.

［2］林材元，陈裕胜，刘宗师，等.肺栓塞16例误诊分析［J］.实用医学杂志，2005，21(5):537-535.

［3］Russo V，Piva T，Lovato L，et al.Muhidetector CT:a new gold standard in the diagnosis of pulmonary embolism?Statof the artand diagnostic algorithms［J］.Radiol Med，2005，109(1-2):49-61.

［4］陈秀梅，卢新政.2008年欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读［J］.血管病学进展，2009，30(3):361.

［5］胡大一.心血管疾病防治指南和共识2009［M］.北京:人民卫生出版社，2009:18-34.