锦州地区315例慢性咳嗽患者诊治情况分析

张 莉，柴文戍，赵丽娟，张 鹏，朱 勇，张素文

(辽宁医学院附属第三医院，辽宁锦州121000)

咳嗽病因繁多且涉及面广，除呼吸系统疾病外，尚与耳鼻喉、消化、心血管和神经系统等疾病有关。据报道，以不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)就诊的患者占同期门诊总量的20%左右，约90%以上的慢性咳嗽病因为上气道咳嗽综合征(UACS)、咳嗽变异型哮喘(CVA)、胃食管反流性咳嗽(GERC)。据统计，慢性咳嗽误诊率高达64%，90%的患者经反复使用各种抗生素或反复进行各项无效检查使病情迁延。2009年1月～2010年12月，我们共收治315例慢性咳嗽患者，现对其病因及疗效进行分析，旨在为锦州地区经验性诊治慢性咳嗽提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 315例慢性咳嗽患者(占同期呼吸科就诊患者的19.8%)分别来自辽宁医学院附属第一医院、辽宁医学院附属第三医院、锦州市中心医院呼吸科门诊，男96例(30.5%)，女219例(69.5%);年龄14～78岁。咳嗽时间2个月～12 a，人均就诊次数4.6次，曾行抗生素治疗302 例(95.9%)、中药治疗78例(24.8%)。纳入标准:①咳嗽为惟一或主要症状;②咳嗽时间＞8周;③X线胸片无明显异常;④年龄＞14周岁。排除标准:①妊娠或哺乳期妇女;②伴其他严重疾病如肝、肾、心血管疾病等;③并精神疾病或严重神经官能症;④不能表达主观不适症状;⑤长期吸烟;⑥近8周内有上呼吸道感染;⑦有服用激素、抗组织胺药物禁忌证。

1.2 诊断标准 CVA、UACS、GERC、变应性咳嗽(AC)、感染后咳嗽(PIC)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)的诊断及治疗均参照中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的“咳嗽的诊断与治疗指南(草案)［1］”、咳嗽诊断与治疗指南(2009 版)［2］及有关文献［3～7］，原则如下:①注重进行全面、仔细病史采集;②胸部影像学检查;③根据病史推导出最可能病因诊断，再选择适宜辅助检查，包括外周血嗜酸粒细胞计数、鼻窦X线或CT、皮肤变应原试验、血清总IgE及特异性IgE、诱导痰细胞学、肺通气功能、支气管舒张试验、乙酞甲胆碱支气管激发试验等;④诊断和治疗同步或顺序进行，无法明确诊断者先根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择进一步检查(包括食管24 h pH值测定、鼻咽镜及支气管镜检查)。

1.3 治疗方案及疗效判定［1～7］治疗方法:①CVA:吸入沙美特罗/氟替卡松(50/100)1喷/次、2次/d，治疗1周有效者连续用药3个月;②UACS:过敏性鼻炎予糖皮质激素(布地奈德)鼻腔吸入，细菌感染所致慢性鼻窦炎应用抗生素，疗程3个月;③GERC:口服奥美拉唑+吗丁啉，治疗2周显效者连续用药3个月;④AC:口服甲泼尼龙片8mg/次、2次/d，同时联用抗组织胺药物5 d;⑤PIC:口服中枢镇咳药7 d;⑥EB:吸入沙美特罗/氟替卡松(50/100)，1喷/次、2次/d，连续4周。疗程结束后4周均根据咳嗽症状(日间、夜间)积分表进行疗效判定，其中0～1分显效、2～3分为有效、4～6分为无效。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5软件进行统计学处理，计数资料以百分率表示、行χ2检验，检验水准=0.05。

2 结果

2.1 确诊病因分布及与初诊病因的吻合情况 315例患者中明确诊断285例，单一病因232例(81.4%)，其中 CVA 96 例(41.4%)、UACS 61 例(26.3%)、GERC 24 例 (10.3%)、AC 15 例(6.5%)、PIC 12 例(5.2%)、EB 10 例(4.3%)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)相关性咳嗽7例(3.0%)、心律失常相关性咳嗽 4 例(1.7%)、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)3例(1.3%)，其中前五位病因构成比为 89.7%;双重病因 49例(17.2%)，三重以上病因 4 例(1.4%)。与初诊病因吻合率 CVA为 70.8%、UACS为80.3%、GERC为87.5%、AC 为 100.0%、PIC 为 2.5%、EB 为0.0%、ACEI相关性咳嗽为100.0%、心律失常相关性咳嗽为0.0%、COPD 为66.7%。

2.2 疗效 门诊随访4周，232例单一病因诊断明确患者经特异性治疗后显效187例(80.6%)、有效35 例(15.1%)、无效10 例(4.3%，UACS 8 例、心律失常2例)，有效率(显效+有效)为95.7%。其中UACS有效率显著低于其他病种，P＜0.01。

3 讨论

慢性咳嗽发病率很高，是患者就诊的常见病症之一。据统计，美国人每年因咳嗽就诊者近3千万人次［3］，首诊主诉为慢性咳嗽患者在肺科医生诊治患者中所占比例最高，在英国约有12%的人每周或每天有不同程度的慢性咳嗽症状［4］。本研究显示，慢性咳嗽患者占同时间本地区呼吸科门诊患者的19.8%，其中大部分患者曾多次就诊，最长咳嗽时间长达12 a，且95.9%患者曾行抗生素治疗。出现上述漏诊及误诊率较高的可能原因:医务人员缺乏对不同病因咳嗽发病机制和本质的认识;基层医院不具备相关检查条件。我国“咳嗽的诊断与治疗指南(草案)［1］”提出要重视咳嗽病史采集，并制定了符合我国临床实际的慢性咳嗽病因诊断程序，此对病因诊断有重要作用。如CVA多为冷空气、闻及异味所诱发的刺激性干咳，以夜间为重，支气管激发试验阳性为确诊金指标;而ACEI相关性咳嗽只要病史采集不疏漏，停药2周后咳嗽即消失。本资料表明，咳嗽前三位病因CVA、UACS、GERC确诊病因与初诊吻合率达70%以上，PIC吻合率则达100%。提示普及临床医师对慢性咳嗽本质的认识、严格掌握诊断标准，认真采集病史、查体、根据病史因地制宜进行辅助检查，有利于对此类患者及早行病因诊断。

慢性咳嗽病因存在地域、时间段等差异，卫生部中日友好医院的调查显示前3位病因为CVA、UACS及GERC，占其全部病因的78.0%［5］。广州2001～2002年研究［6］显示第一、二位咳嗽病因分别为CVA(27.9%)、EB(15.1%)，而2003 ～2004 年［7］则分别为 EB(22.4%)、CVA(13.6%)。本研究显示，前五位病因分别为 CVA、UACS、GERC、VC、PIC，总构成比为89.7%。可能原因:东北地区气候寒冷、风沙大、空气干燥，呼吸道易受病毒、细菌、支原体等病原菌感染。此外，本资料中EB病因构成比较低，原因除与地区差异相关外，可能与我院嗜酸粒细胞计数检查某些步骤欠准确有关。文献报道，88% ～100%的慢性咳嗽病因可得到明确诊断、84% ～98%的患者咳嗽症状消除或缓解［8］;国内研究显示治疗有效率均高于90%，甚至达100%［9］。本资料显示总有效率为94.8%，10例无效者中8例为UACS。可能原因:①UACS中的慢性咽炎、慢性扁桃体炎等症状顽固，较难治愈，缓解后容易复发;②部分UACS合并OSAS。

总之，锦州地区慢性咳嗽病因具有多元性、多学科性，且漏诊、误诊率高;遵循正规诊治流程、注重病史采集及因地制宜进行相关辅助检查有望提高诊治效率。

［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志，2005，28(11):738-744.

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［3］Morice AH.Chronic cough:Epidemiology［J］.Chron Respir Dis，2008，5(1):43-47.

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［5］刘国梁，林江涛.“不明原因”慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32(6):422-425.

［6］马洪明，朱礼星，赖克方，等.不明原因慢性咳嗽的诊断探讨［J］.中华结核和呼吸杂志，2003，26(11):675-678.

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［8］Irwin RS，Baumann MH，Bolser DC.Diagnosis and management of cough executive summary:ACCP evidence-based clinical practice guidelines［J］.Chest，2006，129(1 Suppl):1S-23S.

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