自发性脊髓硬膜外血肿 1例报告

陈博文,付爱军

(河北联合大学附属医院,河北唐山 063000)

患者女,44岁,因端重物后颈部剧烈疼痛,活动受限伴四肢麻木渐进性加重 3 d,于 2009年 1月 13日入院。既往无血液病、高血压病、颈椎病史。查体：颈部强迫伸直位,生理性前凸消失,双手握力 4级,双上肢腱反射正常,双下肢腱反射活跃,病理征未引出,括约肌功能正常。发病后 36 h行颈椎MRI显示矢状位C6、C7椎体水平髓外硬膜外梭形占位,T1呈等信号,T2呈稍高信号;56 h时复查T2变为低信号。诊断为自发性脊髓硬膜外血肿(SSEH)。立即急诊行后正中入路椎板部分切除减压血肿清除术,术中见椎管硬膜外偏后外侧有一暗红色血肿,量约 3m l,清除血肿并探查未见明显血管畸形,硬膜搏动恢复良好。术后症状、体征完全消失。

讨论：SSEH病因不明,临床较少见,发病率约为 0.1/ 100 000,占椎管内占位性病变的 0.3%～0.9%,男性多于女性。多数学者认为,其病因可能与硬脊膜外隐匿性血管瘤或静脉血管扩张等有关,其出血源多认为是硬脊膜外的静脉丛。当胸内压或腹内压升高时,静脉管腔内压力突然增加或在原有血管病变的基础上逐渐发展而发生血管破裂出血形成血肿。分析本例发病过程,推测即是此原因所致。

SSEH发病部位多见于上胸段、下颈段,腰段少见,典型的临床表现为突发性颈背部刺痛,同时有神经根受压症状,随后可发生疼痛部位以下不同程度的运动和(或)感觉障碍,严重者可发展为全瘫。但也有少数患者不出现上述典型症状,其中部分表现为Brown-Sequard征;早期易误诊为颈肌筋膜炎、颈肌损伤。SSEH X线检查一般无特殊表现;CT检查急性血肿表现为高密度影,而亚急性者表现为密度混杂不均。MRI是SSEH重要的诊断手段,对椎管内软组织辨别性能良好,可在所有平面了解椎管内组织的解剖特点,清晰显示脊髓硬膜外血肿的部位、范围大小以及脊髓受压后的改变。在T1相,血肿24 h内多为等信号,36 h后多为高信号; T2相中,大多数血肿在24h内为高信号,24 h后信号明显衰减。本例 T2相信号表现与之相符。

SSEH一旦明确诊断就应尽快采取积极的手术治疗。手术不但能清除血肿,而且能了解发病原因。手术一般采用椎板切除减压,也可采用椎板成形术,尤其在年轻人中行此手术可减少单纯椎板切除后引起的并发症。对一些症状轻、无加重趋势、影像学提示血肿较小、脊髓受压程度较轻,亦可考虑非手术治疗,应密切观察淤青。但大多数学者认为,如有条件应尽快手术治疗,以免发生瘫痪等严重后果。对于颈椎硬膜外血肿,如不进行手术治疗,最终常导致患者死亡。