后路手术治疗陈旧性胸腰段骨折继发严重后凸畸形
2011-04-13陈志强张东东韩立仁韩士章史亚民
陈志强,张东东,韩立仁,韩士章,史亚民
(1聊城市人民医院,山东聊城 252000;2中国人民解放军 304医院)
随着现代工业和交通业的迅猛发展,脊柱骨折损伤随之增加,其中胸腰段骨折脱位占脊柱骨折的2/3~3/4。如未得到及时治疗或治疗不当,可成为陈旧性骨折,并导致后凸畸形,引起脊柱不稳、畸形,局部疼痛和神经功能障碍,此时需行手术治疗[1]。2003年 5月 ~2009年 8月,我们采用后路手术治疗陈旧性胸腰段骨折继发后凸畸形 24例,效果较好。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组24例,男16例、女8例,年龄16~55岁,受伤时间为 6~40个月。其中车祸伤 6例,塌方压迫伤 4例,高处坠落伤 14例;受累节段为T113例,T1214例,L15例,L22例;受伤后曾行手术治疗 5例(后路减压椎弓根螺钉系统内固定 3例,单纯椎板减压术 2例),保守治疗 9例,未及时处理 10例。术后临床表现为不同程度下腰部疼痛不适、伤椎局部后凸畸形及脊髓神经功能障碍。后凸畸形Cobb角平均 30°,伤椎前后缘高度差平均为 21.04 mm。
1.2 手术方法 本组经后路行楔形截骨矫形椎管减压、椎体旁植骨 +椎弓根螺钉系统内固定脊柱短缩术。患者全麻后取俯卧位,作后正中切口,显露伤椎及其上下椎板,于伤椎上下椎体的椎弓根内植入椎弓根螺钉备用。行伤椎全椎板切除,显露硬脊膜及伤椎两侧的椎弓根和横突;凿断两侧横突,用弧形骨膜剥离器经骨膜下向前剥离至椎体前方;咬除椎弓根后,用刮勺或骨刀对椎体行楔形截骨,楔形截骨底部宽度为术前测量伤椎前后缘的高度差。向上至压迫最重的上缘,如有椎间盘压迫,则向上至上位椎体下缘。用加压器两侧同时缓慢加压,至截骨底部间隙闭合,锁紧椎弓根螺钉系统内固定。术后均行伤口负压引流24~72 h,7~10 d开始行腰背肌功能锻炼,3周后于腰围或支具保护下下地行走。
2 结果
本组术前Frankel分级A级2例,术后B、C级各1例;术前B级7例,术后为B级3例,C、D级各2例;术前C级10例,术后为C级2例,D级6例,E级2例;术前D级4例,术后为D、E级各2例;术前E级 1例,术后仍为 E级。未见内固定植入物断裂松动及植骨或钛网的脱落,无假关节的形成,无螺钉位置不当引起的神经功能并发症。
3 讨论
陈旧性胸腰段骨折继发后凸畸形手术治疗的目的是解除脊髓压迫,矫正后凸畸形,重建脊柱平衡,最大限度改善临床症状[2]。目前,对于手术入路的选择仍存有争议。90%以上的致压物来自椎管前方,故前路手术可直接切除致压物,充分解除脊髓压迫,较好地恢复神经功能。但有学者认为,其有以下缺点:①前路手术椎体解剖部位深,手术损伤大、出血多,对术者技术要求高。②前路手术存在矫正度不足的问题,而且后路有严重损伤时,还需再行手术处理。③手术对医院的综合要求高。唐天驷等[6]认为,后路复位固定会引起椎体“蛋壳”样变,可能出现迟发性后凸畸形、疼痛和神经功能障碍;且由于压迫来自前方,前方减压可减少神经组织功能损伤的风险;而后路椎板切除减压可使脊柱后部结构破坏,加重脊柱的不稳定性。另有学者认为,后路手术操作较易,后路楔形截骨减压脊柱缩短术理论上可达到缩短脊柱、纠正畸形、植骨融合内固定的特征[7]。Wu等[8]研究认为,前路手术损伤大,且由于炎性粘连致结构不清及组织脆变,有损伤大血管和内脏的可能,而采取经病椎的楔形截骨和椎弓根螺钉系统矫形内固定可获得良好效果。后路手术有以下优点:①后路手术解剖简单、创伤较小、出血少、操作较容易。②对于脊柱骨折伴有椎板骨折、硬膜损伤的,后路手术可同时进行椎板减压及硬膜修补术。③可行侧后方减压,解除椎体后缘凸入的骨块对脊髓及马尾神经的压迫。本研究结果表明,对于脊髓神经功能的恢复和Cobb角的改善,后路手术后可获满意疗效。因此,我们认为,对于胸腰段陈旧性骨折引起的后凸畸形,单纯后路手术可完全解决减压、矫形问题。
手术注意事项:①手术操作应遵循减压彻底、矫形到位、植骨丰富、内固定可靠的原则。②术中预防对神经的器械伤、牵拉伤及术后切口内血肿压迫伤,以免术后加重脊髓损伤。③术中减压特别是在一侧截骨矫形时,可先将对侧椎弓钉连接杆临时安装,边调节连接杆边截骨矫形,并依据需要进行左右互换操作,直至截骨植骨完成,最后再进行调节拧紧固定。这样既保证了术中操作部位脊柱的相对稳定性,又避免了其他组织的损伤。
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[6]唐天驷,陈亮.要掌握好胸腰椎脊柱骨折前路的适应证[J].中国脊柱脊髓杂志,1999,2(1):62-63.
[7]Bradfor DS,Tribus CB.Vertebralcolumn resection for the treatment of rigid coronal decompensation[J].Spine,1997,22(4):159.
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