保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术效果观察

王 利,马素刚,王锡鹏

(章丘市人民医院,山东章丘 250200)

乳腺癌手术中切除胸前神经及肋间臂神经,术后患者可出现胸肌萎缩及患侧腋窝和上壁内侧持续性刺痛、灼烧、麻木、感觉障碍等症状。近年来,有关乳腺癌手术中保留胸前神经和肋间臂神经报道增多,但部分医生认为该做法不利于腋窝淋巴结的清扫,可能增加肿瘤的复发和转移。2006年 1月 ～2007年 3月,我们行保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺瘤手术 56例,效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 乳腺癌患者56例,均为女性,年龄29～67岁;肿瘤位于右侧 29例,左侧 27例;临床病理分期为Ⅰ期 22例,Ⅱ期 28例,Ⅲ期 5例,Ⅳ期 2例,行改良式乳腺癌根治术 52例,保留乳房的乳腺癌根治术 3例,经典乳腺癌根治术 1例。

1.2 手术方法 术中清扫胸肌间淋巴结时,上下拉开胸大小肌间隙,分离保护穿过胸小肌支配胸大肌的胸前神经;游离胸小肌的内侧缘,保护胸肩峰动脉的胸肌支及胸前神经的内侧支;游离胸小肌外缘,保护绕过其外缘向前的胸前神经外侧支;充分游离胸小肌止点,用纱布条或甲状腺拉钩先向外牵拉胸小肌止点,充分显露第 3组淋巴结及腋静脉的胸廓入口;清扫淋巴结后,将胸小肌向前牵拉,显露第 2组淋巴结并顺序清扫,最后清扫第 1组淋巴结。沿胸壁自上而下清扫至第 2肋间,于前、侧胸壁交界处可见一与胸长神经相垂直的神经,自其前方2～3 cm处穿出肋间,此即肋间臂神经;沿此神经自内向外剪开其浅面的软组织,游离至上壁内侧,将应切除的组织自神经深面清除。若发现腋窝淋巴结明显肿大与之有粘连者,则放弃保留神经。

2 结果

本组仅 1例行乳腺癌根治术者切断胸前神经,其余均有效保留胸前神经,术后均无明显胸肌萎缩现象。保留肋间臂神经 48例(均为Ⅰ、Ⅱ期患者),术后出现上臂内侧麻木感 2例,腋窝疼痛 1例;随访18～28个月,均未发生肿瘤局部复发及转移。切除肋间臂神经 8例(Ⅲ期 5例,Ⅳ期 1例,保留失败Ⅰ期患者2例),术后均出现不同程度的局部皮肤感觉异常;随访 16～30个月,1例术后 14个月出现对侧腋窝转移,1例 26个月出现骨转移。

3 讨论

以往各型乳腺癌手术中常忽略保留肋间臂神经,术后可出现其分布区域皮肤感觉障碍或疼痛,被称为肋间臂神经综合征[1]。改良Ⅰ式乳腺癌根治术和保乳术,由于保留了胸大肌和胸小肌,创伤减小,术后外观较好[2],患肢的活动及负重功能改善,且疗效不亚于乳腺癌根治术[3]。但术中损伤胸前神经,术后出现胸肌萎缩,从而失去了保留胸肌的意义。本组仅 1例行乳腺癌根治术者切断胸前神经,其余均有效保留胸前神经,术后均无明显胸肌萎缩现象。本研究中,保留肋间臂神经的 48例中仅 3例出现局部皮肤感觉异常,可能与术中牵拉﹑钳夹该神经有关;本组患者随访期内均未发生局部复发及远处转移,表明在不影响根治性切除的前提下,在Ⅰ﹑Ⅱ期乳腺癌腋窝淋巴结清扫中保留肋间臂神经是安全的。只要熟悉该神经的解剖路径,并不增加手术难度,整个游离过程仅需十多分钟。为防止分离腋窝脂肪可能使癌细胞脱落,缝合切口前常规用生理盐水反复冲洗,再用蒸馏水和氟尿嘧啶浸泡创腔8～10 min。

术中胸前神经术较易寻找,容易保留;但肋间壁神经解剖较复杂,寻找较困难,易被损伤。术中寻找肋间壁神经有3种途径[4]:①经腋静脉下方途径:在腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带,再于腋静脉下方将脂肪、淋巴组织向下剥离;在显示了胸背神经、血管和胸长神经后,以示指向下在剥离的脂肪内可触及横行的肋间臂神经,在其浅面切开脂肪组织即可显露该神经。②经起始部途径:解剖胸小肌后外缘后,在第 2肋间隙处易发现肋间臂神经的起始部位,然后向远端分离。③经背阔肌途径:肋间臂神经远端在背阔肌上部前方越过走向上臂内侧,因此沿背阔肌由下向上可找到肋间臂神经。本组多采用经起始部途径。如果分支型或多干型肋间臂神经解剖困难,可将肋间臂神经的下干切断,保留主干,其临床效果也明显好于全切断该神经。

[1]Vetch CJ,Vander Brand HJ,Wajer OJM.Pose auxiliary dissection pain in breast cancer due to lesion of the intercostobrachial nerve [J].Pain,1989,38(2):171.

[2]赵玉生.乳腺癌手术中保留胸前神经和肋间臂神经的方法及临床意义[J].中国医师杂志,2006,8(8):1098-1099.

[3]俸瑞发,卢崇亮.乳腺癌根治术保留肋间臂神经的临床意义[J].中国普外基础与临床杂志,2005,12(2):179-180.

[4]吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨[J].中华普通外科杂志,2002,18(5):311-312.