前入路腹膜前无张力疝修补术与Lichtenstein无张力疝修补术临床应用对比观察

朱 淼,张国强,周苏君

(江苏大学附属宜兴市人民医院,江苏宜兴 214200)

2006年 6月 ～2010年 6月,我们采用前入路腹膜前无张力疝修补和Lichtenstein无张力疝修补术治疗腹股沟疝 245例,现对其疗效对比分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 腹股沟疝 245例,男 238例,女 7例;年龄 27～70岁,平均 55岁;其中斜疝 194例,直疝41例,股疝5例,复合疝5例;将患者随机分为 A组110例和B组135例。

1.2 手术方法 A组采用前入路腹膜前无张力疝修补术。采用连续硬膜外麻醉,于腹股沟韧带中点上2～3 cm至外环口处做5～6 cm的斜切口;切开皮肤、皮下组织,打开腹外斜肌腱膜外环口,不游离精索;于精索内侧打开腹横筋膜5～6 cm,进入腹膜前间隙,分别解剖出精索血管、输精管及疝囊颈部(包括直疝及斜疝);将精索结构腹壁化,于腹壁下动静脉下方游离腹膜前间隙;将11 cm×14 cm椭圆形聚丙烯网片置入腹膜前间隙,保证其外下缘超过耻骨梳韧带,覆盖整个耻骨肌孔;用prolene线连续缝合腹横筋膜,并将补片和腹横筋膜固定,重建内环;逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。B组采用Lichtenstein无张力疝修补术。采用连续硬膜外麻醉,于腹股沟韧带中点上 2～3 cm至外环口处做长5～6 cm的斜切口;切开皮肤、皮下组织,打开腹外斜肌腱膜外环口,游离精索结构;切开提睾肌、精索内筋膜,高位游离疝囊到其颈肩部,高位结扎后切断;在腹横筋膜前方、精索后方置入6 cm×11 cm补片;下端超出耻骨结节2.0 cm并固定,上方剪孔让精索通过并重建内环,间断缝合腹外斜肌腱膜重建外环,逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。

1.3 疗效观察方法 观察并记录手术时间、术后住院时间、住院费用、术后疼痛并发症及复发情况等,采用视觉模拟评分(VAS)评定术后第2天疼痛分数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件。计量资料以比较采用 t检验,计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组单侧手术时间为(47.26±5.04)min,单侧手术费用为(5 181±109.1)元,术后第2天VAS为(1.47±0.51)分,术后发生并发症 2例(均为尿潴留),术后住院时间(4.2±1.9)d,术后随访2 a无复发;B组分别为(48.46±4.49)min、(5 281±121.3)元、(3.41±0.64)分、11例(阴囊血清肿3例,精索静脉曲张5例,尿潴留3例)、(4.3±2.1)d、2例。与B组比较,A组术后第2天VAS降低,术后并发症及复发例数减少,P均＜0.05。

3 讨论

耻骨肌孔[1]是法国学者Fruchaud首先提出的,他认为所有来自腹股沟的疝(直疝、斜疝和股疝)均发生在这一片薄弱区域内,即耻骨肌孔。耻骨肌孔为一个独立的孔隙,近似的四边形,有上、下、内、外4个边界。下界为骨盆的骨性边缘,此处骨盆为髂骨的前界,由耻骨梳韧带和耻骨肌覆盖。上界是腹前外侧壁的肌肉,浅层由腹外斜肌组成,深层由腹内斜肌和腹横肌组成,深层肌肉在此形成腹股沟镰或联合腱。耻骨肌孔的外侧,由髂腰肌及其增厚的腱膜和覆盖股神经的髂筋膜构成。耻骨肌孔的内侧界由腹直肌和Henle韧带一起组成。耻骨肌孔在浅面被腹股沟韧带结构分为上下两部分。在上方腹股沟水平处为精索(或子宫圆韧带)的通道,而下方部分有股神经、股动脉、股静脉和股管的通道。深部,肌耻骨孔由腹横筋膜封闭,腹横筋膜外翻包绕在穿过此区域的精索或神经血管鞘结构周围。所以在腹膜前覆盖耻骨肌孔后,理论上就不会有疝复发的可能。Lichtenstein补片无张力修补是对腹股沟管后壁进行加强,来达到腹股沟疝修补的目的。但其不能达到预防股疝的出现,理论上存在发生复发疝的可能,特别是股疝的发生,因为股管没有得到加强或覆盖。

前入路的腹膜前疝修补与Lichtenstein补片无张力修补相比,有以下优点[2,3]:①前入路的腹膜前疝修补是针对耻骨肌孔的修补,故术后彻底杜绝了疝复发的可能;而Lichtenstein术仅是对腹股沟管前壁的修补,故存在疝复发的可能,特别是股疝。②前入路的腹膜前疝修补不游离精索,直接打开腹横筋膜,补片放在腹膜前间隙,所以术中不可能损伤髂腹股沟神经。患者术后疼痛感和异物感要较轻,且不会并发精索静脉曲张和阴囊血清肿。③对复合疝(斜疝合并直疝)患者,前入路的腹膜前疝修补在手术操作方面更为简便。术中应注意以下几点[4～6]:①切开筋膜后分离腹膜前间隙,范围略大于耻骨肌孔。②放置的网片要 ＞6 cm,四周缝合固定于耻骨梳韧带下,耻骨结节和腹直肌鞘深面,缝合腹横筋膜;或网片四周不固定,缝合筋膜时缝针带上相应位置的网片。③在固定补片时不要拉的太紧,这样患者站立及腹压增高时才能使切口完全无张力。

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