ERCP在腹腔镜胆囊切除术后胆管并发症诊治中的应用

王冬冬,王长涛,李智成

(复旦大学附属华山医院南汇分院,上海 201300)

腹腔镜胆囊切除术(LC)是治疗胆囊结石的常用方法。然而,当胆管存在变异、病情迁延导致胆囊萎缩、Mirizzi综合征和胆囊肠道瘘等情况时,胆囊切除术有可能造成严重的胆管并发症,对此应作出及时诊断并给予相应处理[1,2]。2008年 1月 ～2010年6月,我们对 96例胆囊切除术后并发症者行内镜逆行胰胆管造影(ERCP),并根据检查结果采取相应处理。现报告如下。

1 临床资料

1.1 临床资料 本组96例,男 38例,女 58例;年龄17～85岁,平均65岁;均于LC术后2 d～12 a出现上腹饱胀、隐痛、黄疸、消化不良、大便次数增多、厌油腻等症。

1.2 ERCP及处理方法 采用Olympus TJF-200, 240型电子十二指肠镜,患者术前禁食 6 h建立静脉通路,肌注安定5 g,静注654-2 10 g。对胆总管结石直径≤10mm者,采用乳头气囊扩张术(EPBD)治疗;结石直径≥11mm者采用括约肌切开术(EST),括约肌切开长度为10～12mm,均一次切开成功;根据结石大小分别采用自然排石(结石＜5 mm)、网篮及气囊取石(结石直径＜12 mm)、取石篮碎石(直径在13～25 mm的色素型或混合型结石)。对胆管扩张乳头炎性狭窄者,行EST或EPBD;对乳头旁憩室压迫乳头开口、Oddi括约肌功能紊乱(SOD)者,行EPBD治疗;对乳头肿瘤和肝门胆管狭窄者,行胆管内支架治疗(EMBE);胆总管完全横断者,行内镜逆行胆管内引流术(ERBD);对胆管中段狭窄、化脓性胆管炎、继发性胆总管多发结石、结石难以一次取净及胆囊切除术后胆瘘者,给予内镜鼻胆管引流(ENBD)。治疗后均住院观察3 d,术后禁食48 h,不禁水,常规补液并加用抗生素和止血药物。对术中胰管显影或操作不顺利者,给予抑制胰酶分泌药物,预防急性胰腺炎发生。

2 结果

本组经ERCP证实为胆管并发症,其中胆管残余结石 70例,胆总管部分狭窄 17例,胆总管完全横断 5例,胆瘘 4例。70例胆管残余结石,45例采用EST,25例采用EPBD;结石排出67例,其中自然排石 10例,气囊取石 8例,网篮取石 42例,网篮机械碎石7例;取石后置 ENBD 40例。平均取石次数1.5次。3例内镜取石失败者外科手术取石。17例胆管部分狭窄,其中上段 5例,中段 9例,下段 3例。全部病例行胆管扩张和EMBE治疗后随访6个月,8例狭窄解除取出支架,9例更换支架。随访 1 a,2例再行胆管扩张,3例再次放置支架。5例胆总管完全横断者,2例行ERBD,待黄疸减退,全部行外科胆管空肠Roux-en-Y吻合。4例胆瘘者,行EST和ENBD后,3例体温下降,腹膜炎体征减轻,避免再次手术; 1例症状无减轻接受手术治疗,术中发现胆囊管残端瘘口较大。本组未发生与内镜操作有关的严重并发症,无1例消化道穿孔或死亡;部分患者出现腹胀、腹痛和恶心呕吐,体温轻微升高,2～3 d后恢复正常;内镜治疗后并发急性轻型胰腺炎 2例,急性胆管炎 2例,上消化道出血 1例。

3 讨论

LC术后并发症包括胆管病变和胆管外病变。胆管病变以胆管结石、乳头炎性狭窄、胆管狭窄和胆囊管残端病变为主,而胆管外病变以反流性食管炎、消化性溃疡、胰腺炎等多见。因此,对 LC术后术后出现腹痛、黄疸或化脓性胆管炎时,应尽快行ERCP检查。ERCP可提供较准确的诊断,通常比经胆囊管和 T管的胆管造影准确,也比经皮胆管造影的创伤小,尤其是对胆管无扩张者。另外,ERCP检查的同时可行内镜治疗。本组96例ERCP检查均明确病因,并行内镜治疗。因此,ERCP应为胆囊切除术后并发症首选诊疗方法。

内镜的介入充分体现了微创治疗的优越性,许多患者避免了再次外科手术[3]。EST主要用于直径＞10 mm胆管结石的治疗,自然排石效果较好;但由于EST切开括约肌,破坏了部分括约肌功能,有相对较多的出血、后腹膜穿孔、反流性胆管炎和胰腺炎等并发症。而EPBD减少了括约肌切开和切开带来的并发症,保留了括约肌功能,适合于直径≤8 mm的胆管结石或有十二指肠憩室、扁平样乳头、肝硬化门脉高压者。但EPBD不适于用自然排石,因乳头扩张数小时后若不用网篮取石,括约肌就会收缩,影响自然排石,并有可能造成结石在乳头内嵌顿。对于较大的乳头或结石直径＞10 mm者,仍以EST取石为好。本组资料显示,绝大多数胆管结石可经内镜取出。

几乎所有良性胆管狭窄起因于手术时的损伤,以往认为均需外科手术治疗。文献报道,对良性术后胆管狭窄内镜长期置放支架,与再次手术的长期疗效相似[4,5]。本组 17例经胆管扩张和支架治疗,随访 1 a后约 2/3的患者获得较好疗效。目前有学者推荐,对于胆管部分狭窄者放置 1个或多个内支架,每 3～4个月更换 1次,放置总时间可达 6～12个月,每次更换支架前采用气囊扩张狭窄部位。一般不主张仅使用气囊扩张而不放置支架,因狭窄部位单纯扩张后仍可再发狭窄[6,7]。对于胆总管完全横断者,通常采用外科手术处理,ERCP主要用于诊断,内镜治疗只用于高危患者或内镜引流胆管后等待更彻底的外科治疗者。本组 5例胆总管完全横断者,2例行ERBD,胆管炎症状减轻,黄疸减退,血胆红素下降,为手术重建胆管创造良好条件。胆瘘是内镜治疗的指征[8,9]。本组 4例中 3例经 EST和ENBD治疗,避免了再次开腹手术,1例手术发现胆囊管残端瘘口较大,提示内镜治疗对小的胆瘘确实有效。而且,EST可同时取出胆管残余结石,而残余结石可引起瘘管不闭合。

应用ERCP技术有一定的风险,急性胆管炎和胰腺炎是常见的并发症[10,11]。出血和后腹膜穿孔是EST最常见和最严重的并发症,而凝血障碍的存在是导致出血的危险因素。因此,我们建议乳头切开长度不宜超过12 mm,对于肝硬化门脉高压和十二指肠憩室、扁平样乳头者,应采用EPBD治疗;对于胆管梗阻、急性胆管炎、急性胰腺炎以及胆管结石未取净者,应放置ENBD;对ERCP引起的胰腺炎,治疗方法包括禁食、持续胃肠减压、应用抗生素和抑制胰酶药物等。

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