巨大左心室重症心脏瓣膜病的手术治疗

李先华,徐志云,韩 林,曹 翔,王 强,王 崇,白一帆

(第二军医大学附属长海医院,上海 200433)

巨大左心室重症瓣膜多病情危重,手术死亡率及并发症发生率高。2000年 1月 ～2009年 12月,我院共对 105例巨大左心室重症心脏瓣膜病患者行手术治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 105例中,男 86例、女19例,年龄 15～72岁;病因包括风湿性、退行性、先天性、缺血性、继发性心脏瓣膜病及感染性心内膜炎;主要表现为活动后胸闷气急、心悸、阵发性呼吸困难、夜间不能平卧、端坐呼吸、咯血、胸痛;右心受累42例,心脏恶液质者 9例。术前合并高血压 12例、糖尿病4例、慢性支气管炎及哮喘等慢性肺部疾病 7例。术前心功能分级Ⅱ级 2例,Ⅲ级 69例,Ⅳ级 34例;术前心脏彩超检查左心室舒张末直径(LVEDD)70～102 mm,左心室收缩末直径(LVESD)55～88 mm,左心室射血分数(EF)24%～49%。

1.2 治疗方法 患者术前常规强心、利尿及适当扩血管药物治疗,采用极化液营养心肌,纠正水电解质平衡紊乱;存在慢性肺部疾患者术前注意呼吸功能锻炼,心源性恶液质者加强营养支持治疗,低蛋白血症者可予输少量新鲜血或血浆,心功能Ⅳ级或存在肺动脉高压者间歇性吸氧。手术均在中浅低温体外循环下进行,采用胸骨正中切口,体外循环采用Medtronic或Terumo型进口膜肺;2005年以前患者均采用冷血停跳液进行心肌保护,2005年以后采用温—冷—温的心肌保护模式。其中行二尖瓣置换术(MVR)1例,MVR+三尖瓣成形术(TVP)44例,主动脉瓣置换术(AVR)+MVR 10例,AVR+MVR+ TVP 4例,AVR 29例,AVR+TVP 5例,AVR+二尖瓣成形术(MVP)12例。二尖瓣、主动脉瓣置换均采用间断缝合,三尖瓣成形多采用改良De Vega技术或Kay成形术,部分采用三尖瓣成形环。患者术后予多巴胺、多巴酚丁胺维持血压,血压偏低时加用肾上腺素或米力农,心功能过差时予主动脉内球囊反搏,予利多卡因或胺碘酮控制室性心律失常,出现急性肾功能衰竭时及时采用腹膜透析或血液透析;术后延长呼吸机使用时间以减轻心脏负担,肺部分泌物多需较长时间呼吸机支持者予气管切开。

2 结果

本组体外循环时间59～289 min,主动脉阻断时间32～179 min。术后发生并发症 42例,其中重度低心排综合征 9例,严重心律失常7例,多脏器功能衰竭、急性肾衰各 5例,肺部感染 4例,纵隔出血或心包填塞、胸骨切口感染、败血症、脑栓塞各2例,精神错乱及谵妄、急性胰腺炎、、肝功能不全、上消化道出血各 1例;均给予对症治疗,康复 29例,死亡 13例。LVEDD≥80 mm或LVESD≥65 mm者术后并发症发生率(47.8%)及病死率(19.6%)明显高于LVEDD＜80 mm及LVESD＜65 mm的23.7%、6.8%,P均＜0.05。术中保留二尖瓣瓣下结构者并发症发生率(22.0%)、病死率(7.3%)低于未保留瓣下结构者的33.3%、16.7%,但P均＞0.05。

3 讨论

心脏瓣膜病巨大左心室形成后,内科药物治疗一般无法使其恢复正常。本研究发现,LVEDD≥80mm或LVESD≥65mm者术后并发症发生率及病死率明显高于LVEDD＜80 mm及LVESD＜65mm者。故一旦患者超声检查出现巨大左心室,应尽早手术[1]。

周密细致的术前准备是手术成功的前提。术前常规强心、利尿、扩血管等治疗,同时有针对性地营养心肌细胞,补充血浆或白蛋白,常可将患者心功能等级提高 1级或以上。在此基础上施行手术,患者术后并发症发生率和病死率明显下降[2]。术中良好的心肌保护是保证手术成功的重要环节。2005年以前患者均采用冷血停跳液心脏停跳心肌保护,我们观察到对于左心室显著扩张者,首剂停跳液采用冷停跳液易引起心肌挛缩,导致本已功能受损的心肌消耗大量能量,术末心脏不易复跳,易出现心肌顿抑状态,甚至形成石头心。本组 3例因为低心排死亡,其中 2例术中出现心肌顿抑。2005年后,我们采用温—冷—温模式进行心脏停跳液灌注,即首剂停跳液灌注采用温血停跳液,让心肌在一种“温暖”的状态下停跳。此时,心肌毛细血管处于舒张状态,术中灌注冷血停跳液,停跳液可较顺畅地到达心肌毛细血管末端,在心肌中分布均匀,便于心肌完全停跳,减少室颤的发生,术末开放主动脉前行温血复灌。采用该心肌保护模式后,术末心脏自动复跳率明显增加,心律失常明显减少,未出现心肌顿抑。

尽量保留心内结构及全面合理地纠治心内病变是手术成功的关键。术中行二尖瓣替换时,要尽量保留瓣膜及瓣下结构,以最大限度保留左心室张力环功能,避免术后左心室容积进一步增大[3]。我们认为,对退行性病变者,如瓣膜及瓣下结构无明显损害,可保留全瓣及瓣下结构;对风湿性患者,切除结构纤细的腱索及相应瓣叶,保留主要腱索,仔细清除瓣膜的钙化结节,削薄增厚的瓣叶,尽量保留后瓣及瓣下结构。本组结果显示,保留二尖瓣瓣下结构者术后并发症发生率、病死率低于未保留瓣下结构者,但统计学无显著意义,可能与例数较少有关。术后随访 4个月 ～6 a,与未保留瓣下结构者相比,保留瓣下结构者超声心动图EF、FS、LVEDD、LVESD均得到更明显的改善。此外,巨大左心室患者置换主动脉瓣宜采用大号瓣膜,以减轻跨瓣压差,促进左心室功能恢复。术中发现三尖瓣存在中重度反流时,应行三尖瓣成形,成形方法有标准或改良De Vega成形术、Kay成形术、Carpentier环或Duran环环缩术、瓣叶切除修补术、瓣叶加宽术等。二尖瓣重度反流的巨大左心室患者往往伴有巨大左房,术中对巨大左房应行折叠缝合术,以减轻对左心室和支气管的压迫。

及时正确处理术后并发症是手术成功的保证。低心排综合征是最常见的并发症,术后应常规使用多巴胺、多巴酚丁胺,血压偏低时须及时使用肾上腺素或米力农;如果考虑心功能过差,心脑肾等重要器官存在缺血缺氧可能,应及时采用主动脉内球囊反搏(IABP)治疗。术后补液宜多用胶体液,少用晶体液,以保证充足的血容量,减少组织间隙水分。本组9例经上述处理 6例顺利恢复,3例死亡。巨大左心室瓣膜患者术后易并发频发室早、室性心动过速、室颤等严重心律失常,可予利多卡因静滴,如效果欠佳可予胺碘酮持续泵入。心律失常时要考虑到电解质紊乱可能,注意维持血钾在4.5～5.0mmol/L,低血钾不易改善时要注意补镁。巨大左心室重症瓣膜病患者由于病程长、病情重,术前全身多器官功能多有一定程度损害。如术中长时间低血压,术后低心排,易引发全身多器官功能衰竭,病死率极高。本组 5例,死亡 3例,治愈 2例。该并发症重在预防,术中术后应尽量防止出现长时间的低血压是关键。此外,肾脏长时间低灌注可引发急性肾功能衰竭,应及时采用腹膜透析或血液透析。巨大左心室瓣膜患者术后需延长呼吸机辅助时间,以减轻心脏负担,必要时加用呼气末气道正压通气。部分患者肺功能差,肺部分泌物多,估计需较长时间呼吸机支持,可考虑气管切开。本组 4例术后行气管切开术,死亡 1例,其余痊愈出院。

[1]Carabello BA.Is it Ever Too Late to Operate on the PatientW ith Valvular Heart Disease[J].JAm Coll Cardiol,2004,44(2):376-383.

[2]Bojar RM.Manual of perioperative care in adult cardiac surgery [M].Massachusetts:Blackwell Publishing Inc,2005:93-120.

[3]Athanasiou T,Chow A,Rao C,et al.Preservation of the mitral valve apparatus:evidence synthesis and critical reappraisal of surgical techniques[J].Eur JCard-Thor Surg,2008,33(3):391-401.