改良微血管减压术治疗三叉神经痛疗效观察

郭伟伦,王 宏,马全锋

(1天津医科大学,天津 300070;2天津市环湖医院)

目前,责任血管对三叉神经的压迫是导致三叉神经疼痛发作的主要原因已被广大学者接受[1]。微血管减压术是治疗三叉神经痛的首选术式,并取得了很好的效果,但术后部分患者可出现疼痛复发。2007年 1月 ～2010年 6月,我们采用改良微血管减压术治疗三叉神经痛 11例,效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 原发性三叉神经痛 42例,男 25例,女17例;年龄36～75岁,平均52岁;病程0.6～20 a,平均 7.5 a。其中右侧头部疼痛 30例,左侧疼痛 12例;以第一支疼痛为主 2例,第二支疼痛为主25例,第三支疼痛为主 8例,二、三支共同疼痛 7例。术前均行头MRI平扫检查,均无明显颅内占位性病变。其中 18例可明确显示三叉神经痛与血管关系密切。将患者随机分为改良组 11例和对照组31例。

1.2 手术方法 两组均行乙状窦后锁孔入路,耳后6 cm左右皮切口,电钻钻 3～4孔,咬骨钳咬出3 cm ×3 cm小骨窗,上至横窦,外至乙状窦边缘。对照组应用传统微血管减压方法找出三叉神经后,从三叉神经入脑干处开始探查。首先松解包绕三叉神经周围的蛛网膜,逐步探察三叉神经到Meckel腔段。发现有责任血管压迫后,给予涤纶片垫开神经与血管;未发现责任血管的,将三叉神经周围的蛛网膜锐性分解。观察组应用改良术式,其中 2例小脑上动脉在外侧压迫三叉神经且自身桥小脑角硬膜较为“丰富”的患者,首先将责任动脉周围的蛛网膜锐性分解与三叉神经分离;分解后用动脉周围蛛网膜再将动脉包裹,包裹宽度大约0.5 cm;在动脉外侧即靠近骨壁硬膜侧将包裹动脉的蛛网膜两断端缝合,再用显微针线穿过断端缝合处后再缝合于旁边骨壁硬膜之上。另 9例责任血管在上方或外侧方,首先将责任血管周围蛛网膜锐性分离,再将可缝合的人工硬膜剪成宽约0.5 cm的长条状,长度依据术中提起血管后与同侧较近的骨壁硬膜或小脑幕的距离而定。将长条人工硬膜一端从责任血管下穿过大致到中点后,将人工硬膜两端向外侧或上方提起,观察血管与神经间距离,评估可达减压效果后,分别将人工硬膜两端缝合于骨壁硬膜或小脑幕之上。

2 结果

对照组术后当日疼痛消失 27例,另 4例中 2例疼痛缓解明显,不用服用药物可耐受发作;1例轻微缓解,口服卡马西平 1周后疼痛消失;另 1例症状无缓解,为 72岁老年患者,术中未见明确神经血管压迫关系,家属拒绝行三叉神经感觉根切断术,遂锐性分离包绕三叉神经的蛛网膜后关颅,患者继续口服药物治疗。术后出现面部有麻木感 5例,外耳道有异物感 3例,听力下降 1例。术后随访 2 a,复发 1例,行二次手术发现涤纶片移位,因不适合改良术式,遂再次行涤纶片减压;术后预后良好,疼痛消失。改良组术后疼痛均立即消失,且均无面部麻木、外耳道异物感、听力下降等并发症,术后随访至今未见复发。

3 讨论

三叉神经是最大的颅神经,分为 3部分。目前,将三叉神经进入脑桥前、位于脑池内的一段(约 1 cm)称为神经根进入区(REZ),是三叉神经最易受血管压迫的部位[2]。所以,三叉神经痛微血管减压术中,必须充分暴露该区域。

目前,微血管压迫[3]三叉神经作为病因学说已得到广泛认可,但仍有部分未见明确责任血管的疼痛发作者病因尚不明确。这可能是微血管减压术不能解决所有三叉神经痛的原因。我们认为,血管压迫是主要原因而不是绝对原因。术中看到责任血管后将神经与血管分离者,术后缓解率为100%;而术中未见明确责任血管者,仅部分缓解。传统的微血管减压术后总有一定的复发患者,且术后时间越长复发率越高。于炎冰等[2]认为,复发的主要原因是植入物与神经血管的粘连,并建议对复发者首选三叉神经根切断术。目前,Teflon棉片被认为是用来治疗三叉神经痛最好的植入物。因其本身不可吸收,易被人体耐受,同其他材料相比并发症发生率更低。但其缺点是 10个月 ～5 a内会发生纤维变性,引起三叉神经粘连导致疼痛复发。Skrap等[4]在患者自身桥小脑脚的蛛网膜剪开一小孔,将动脉悬吊于此空之上,从而达到减压目的,可避免异物机化粘连导致的复发。我们的改良与此有异曲同工之处,但Skrap的方法对操作者的操作手法要求较高,强调对桥小脑脚蛛网膜的保护。我们有 2例应用自身桥小脑脚的蛛网膜,先用蛛网膜包裹后再与一边骨壁硬膜缝合。此 2例桥小脑角的蛛网膜均较“丰富”,操作费时,对神经外科基本技术要求较高。另9例应用人工硬膜剪成宽约0.5 cm,长度依据就近骨壁或小脑幕距离而定,兜起动脉缝合于骨壁硬膜或小脑幕之上。此法简单易行,不需太精细的操作技巧。此改良术式与传统的微血管减压术相比,具有以下优点:①避免异物与神经的直接接触,从而不会引起异物机化粘连神经导致疼痛复发;即使人工硬膜机化,也是粘连责任血管而不是三叉神经。所以,与传统术式相比,具有更加长效的预后。②术中对三叉神经牵拉等刺激相对较轻,术后面部麻木等并发症发生几率较低。但是此法不适用于所有患者,有以下局限性:①此法只适用于单纯的责任血管在三叉神经上方或外侧方压迫的患者,血管需具有一定的长度能够被“悬吊”起。②应用自身桥小脑角蛛网膜“悬吊”,需要较高的操作技巧,且蛛网膜本身的坚韧性有待商榷,不同的操作者术中评估可能不同,所以此术式我们不建议推广应用。

术中注意事项:①尽量减少对三叉神经的牵拉刺激,以减小术后面部麻木等并发症的发生率。②“悬吊”血管时,有时会出现血管“打折”现象。此时需评估血运情况,必要时可行术中荧光造影以确定血流是否通畅。③应注意责任血管是否单纯的在上方或外侧方,排除其他地方有责任血管压迫。对于其他地方同时有责任血管者,我们直接采用传统术式。④注意保护责任血管的分支血管,人工硬膜与责任血管接触处切勿压迫责任血管分支血管。如果遇到分支血管,则在接触处边上剪一小缺口,以便露出分支血管或者想办法绕开分支血管。⑤注意保护岩静脉,岩静脉损伤可能会引起脑干肿胀,出现术后恶心呕吐、听觉功能障碍等症状[5～10]。

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