血管内支架植入联合弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤疗效观察

张锦钊,李铁林,叶 劲,吴志林

(1云浮市人民医院,广东云浮 527300;2南方医科大学珠江医院)

外科治疗是解决颅内动脉瘤的根本方法,传统的开颅手术创伤大、术后并发症多。血管内栓塞治疗是治疗颅内动脉瘤的重要手段,但单纯血管内支架难以诱导动脉瘤内永久性血栓形成和血管壁重建,再通率较高[1,2]。2008年 1月 ～2010年 1月,我们采用血管内支架植入联合弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤 19例,效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 颅内动脉瘤患者 37例,男 30例、女7例,年龄(34±15)岁;主要表现为蛛网膜下腔出血为 34例,动眼神经麻痹 2例,突发头痛 1例;均经DSA检查确诊,其中小型动脉瘤(瘤体直径＜1.5 cm)31个,大型动脉瘤(1.5～2.5cm)4个,巨大动脉瘤(＞2.5cm)5个;Hunt-Hess分级0级4例,Ⅰ级 12例,Ⅱ级 15例,Ⅲ级 6例,Ⅳ级 3例。将患者随机分为观察组 19例和对照组 18例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 对照组采用外科手术治疗,在全麻插管下开颅行动脉瘤夹闭术,术后按常规行“3H”治疗(维持高血压、高血容量、高血液稀释度)、解痉及抗炎治疗。观察组采用支架植入辅助弹簧圈安置术。术前给予抗血小板等常规治疗。局麻下,采用Selding技术经股动脉放置导管;行脑血管造影检查,了解动脉瘤情况。先根据靶血管直径和病变长度植入支架,其中采用Neuroform自膨式支架14例, Leo支架 5例;然后释放弹簧圈进行栓塞,其中弹簧圈100%栓塞14例,95%栓塞者5例。术后继续抗血小板治疗。

1.2.2 疗效判断方法 术后随访 12个月,3个月时进行脑血管造影复查。出院时进行格拉斯哥预后评分(GCS),记录动脉瘤再出血及癫痫发生率、瘤体再通率及支架狭窄率(支架植入段血管直径减少 ＜50%)等。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS15.0软件处理。计量资料以s表示,组间比较采用t检验;计数资料采用 χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组出院时GCS评分良好(4～5分)14例,差(2～3分)5例,死亡0例,良好率为73.68%;对照组良好 7例,差 8例,死亡 3例,良好率为38.89%;两组良好率比较,P＜0.05。术后 3个月随访造影,14例 100%栓塞者未发生血管再通、动脉瘤腔完全闭塞;5例 95%栓塞者,仅 1例动脉瘤再通。随访1a无死亡病例,发生癫痫2例(10.5%)。对照组术后 5例发生脑积水行脑室腹腔分流术,死亡 3例(因迟发性血管痉挛脑梗死及脑水肿2例,再出血1例),发生癫痫6例(33.3%)。两组术后病死率、癫痫发生率比较,P均＜0.05。

3 讨论

颅内动脉瘤是神经外科的常见病,其主要死因是瘤体破裂出血。因此,如何控制瘤体破裂出血是治疗的关键。传统的治疗方法是开颅手术,术后病死率为 3.9%[3]。但是,开颅手术对高龄及心肺功能不全者风险较大,病死率高达 30%～35%[4]。疾病的早中期常有脑血管痉挛、脑肿胀,动脉瘤暴露困难。术中若过度牵拉脑组织,易造成脑挫裂伤及动脉瘤破裂。但开颅手术时必须显露动脉瘤颈,甚至瘤体全部,故术中瘤体破裂的几率增加。本研究发现,对照组术后发生脑积水 5例,行脑室腹腔分流术;死亡3例,2例因迟发性血管痉挛脑梗死及脑水肿,1例因瘤体破裂出血,病死率达16.7%。随访 1 a,发生癫痫6例(33.3%)。

随着介入技术的发展,血管栓塞成为颅内动脉瘤治疗的重要手段。研究显示,与开颅手术相比,血管栓塞技术创伤小、手术死亡率低[5]。弹簧圈能增加动脉瘤内栓塞密度,但再通率高达 20.9%,再出血率可达到 1.6%[6]。其原因为弹簧圈的不规则内膜引起持续的血流紊乱,加重瘤颈处血管壁的结构性疲劳,并导致已经存在组织学缺陷的动脉壁进一步扩张,从而导致动脉瘤复发;另外,放置弹簧圈时可能导致动脉瘤破裂出血、弹簧圈突出到载瘤动脉,如需多个弹簧圈则栓塞时间过长[7]。我们采用血管内支架植入联合弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤 19例,仅 1例发生再通。这是因为放入内支架后,改变了动脉内及瘤颈处的血流动力学,并防止了弹簧圈突入载瘤动脉,从而明显降低了动脉瘤的复发率。另外,血管内支架置入对全身的创伤小、不触及脑组织,对脑组织等牵拉小,因此也不容易造成对脑神经的损失。因此,本研究观察组出院时GCS优良率明显高于对照组,术后病死率、癫痫发生率明显降低。

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