多发性骨折并发脂肪栓塞1例报告

李雪芹，魏淑菊，李 颖

(莱芜市人民医院，山东莱芜271100)

患者男，因车祸致左股骨干、左胫腓骨、左肱骨骨折，均为开放性，头面部轻度外伤，脑CT示无颅脑损伤。入院时一般情况可，轻度贫血貌，神志清，双侧瞳孔等大等圆。心肺未见异常，腹平软。左上臂部肿胀，有骨擦音;左手指血运、感觉正常。左股部肿胀、畸形，有反常活动;左小腿区流血，胫前有一1.5cm2的开放性伤口。急症在全麻下行清创内固定术，手术顺利。术后14 h患者突然出现意识模糊，继而很快出现深昏迷状态，自主呼吸情况较差，心率约为150次/min，律整，患者出现呼吸循环衰竭，即刻转我院ICU病房，插入气管插管以保持呼吸道通畅，心率140次/min，呼吸24次/min，血压120/75 mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，伴有少许鲜红色泡沫样痰;双侧瞳孔缩小，呈针尖样大小，深昏迷状态。诊断为多发性创伤后致肺脂肪栓塞、脑干脂肪栓塞。予以下治疗措施:①监测生命体征。②用呼吸机机械通气纠正呼吸衰竭。③应用血管活性药物纠正循环衰竭。④应用抗凝药物、激素、抗生素、白蛋白行营养支持及对症治疗。术后18 d患者仍意识不清，但自主呼吸恢复，撤离呼吸机。入高压氧仓行高压氧治疗治疗压力0.22 MPa(2.2ATA)，匀速加压及减压各约20min，稳压时戴面罩吸纯氧1 h，吸3个20min，中间间隔2个5min。10次为一疗程，1个疗程结束时患者神志逐渐清醒，两个疗程后患者能说话，能发出声音，能说简单名词，记忆力差;1个月后患者语言能力较前恢复，但仍记忆力差，回答问题基本正确，能识字看报纸。休息14 d，又连续行高压氧治疗1个月，患者脑功能较前有所恢复。查体示患者神志清，言语尚流利，心肺听诊无异常，X线检查示多处骨折有骨痂生长，骨折愈合快。

讨论:本患者是多发性创伤手术后骨髓腔内游离脂肪滴进入血液循环，在肺血管床内形成栓塞，引起一系列呼吸循环系统的改变，以呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症为主要表现。本病好发于长管状骨骨折患者，尤其是多段股骨干骨折和骨折行髓内针固定术后。本病的发生与创伤的严重程度有一定关系，创伤骨折越严重，脂肪栓塞发生率的愈高，症状也愈严重，甚至可以栓塞全身各脏器，以肺、脑、肾栓塞在临床上最为严重。高压氧能快速的大幅度提高组织氧含量和氧储备，增加血液弥散量及其弥散距离，且高压氧的“压力效应”有利于侧支循环的开放与建立。在脑复苏的后期阶段虽然机体并不缺氧，但高压氧对遭受缺血缺氧打击的神经恢复再生及脑循环形成仍有治疗作用。相关分子学研究证实，高压氧能增强缺氧细胞核苷酸活动代偿性，激活细胞色素氧化酶，抑制糖分解，使高能磷酸链形成增多，线粒体和细胞器中的酶合成功能加强，增加细胞功能和活力，促进脂肪栓子的溶解吸收，改善脑部微循环状态，有利于脑缺血区血液循环的恢复。高压氧同时具有控制肺水肿、抗休克、恢复多器官功能作用。本例患者在常规治疗基础上加用高压氧治疗，疗效满意，表明高压氧是多发性骨折并脂肪栓塞的重要辅助治疗方法，应引起临床重视。