交锁髓内钉内固定术治疗胫骨开放性骨折71例

赵 勇

(新疆生产建设兵团农一师阿拉尔医院，新疆 阿拉尔 843300)

胫骨开放性骨折临床常见，如果处理不当，容易导致局部皮肤坏死、细菌感染、骨外露、继发性骨髓炎、骨折愈合延迟等并发症。2009年4月～2010年8月，我们采用交锁髓内钉内固定术治疗胫骨开放性骨折71例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 71例胫骨开放性骨折患者，其中男46例，女25例;年龄18～50岁，平均41.2岁。近侧中段骨干区骨折39例，中段骨干区骨折32例。GustiloⅠ型25例，GustiloⅡ型19例，GustiloⅢ型27例;伴有其他脏器损伤11例，合并同侧腓骨骨折17例，合并其它部位骨折11例。

1.2 手术方法 均于伤后8 h内进行急诊手术。常规采取连续硬膜外麻醉或全身麻醉。先用肥皂、双氧水反复刷洗患肢，再用双氧水、生理盐水、甲硝唑反复冲洗手术野。常规消毒，铺无菌手术巾，抬高患肢，加压驱血，上止血带，逐层清除坏死组织。在C臂监控下操作，患侧肢体应用止血带。术前测量健侧胫骨长度，并参考X线片上髓腔的大小，选择交锁髓内钉。在胫骨结节上缘接近髌腱处用尖锥钻开髓腔，扩髓或不扩髓，插入髓内钉。术中采用间接复位技术(牵引复位或使用外固定支架撑开复位)，恢复胫骨的力线、长度，做到无旋转移位。于髌骨下极至胫骨结节作纵形切口，以三棱锥从胫骨“斜坡”中点呈弧形轨迹打通平台松质骨直达髓腔，T形髓腔扩大器扩大髓腔，直至髓腔内阻力足够大。选择长度、直径合适的实心髓内钉顺行置入髓腔，并使钉尾端低于胫骨骨面，于骨折两端各切2个长3～4 cm小切口，有限切开，不剥离骨膜，直视下复位，其间建立肌肉下隧道或皮下隧道，插入钢板，远近端各打入3～4枚螺钉。再视情况取出钢丝或更换丝线、钛丝等固定。术中透视证实骨折端满意复位及接骨板安置正确后关闭切口。直接闭合局部创面或皮瓣转位修复伤口或用软组织覆盖裸露的骨组织、二期闭合创口。

术后应用广谱抗生素5～7 d，确认伤口无感染征象后停用。应用低分子肝素钠进行抗凝治疗，预防深静脉血栓形成。抬高患肢，术后2 d即开始进行患膝、踝关节主动被动活动以及下肢肌肉等长收缩活动。术后3～4 d行不负重下肢关节功能锻炼，或辅以CPM锻炼。可以先借助双拐行走，保持患肢不负重，6～8周后根据骨痂生长情况开始进行负重活动，负重量应由小重量逐渐加大，逐渐恢复至弃拐正常行走。

2 结果

手术均获成功。术后随访7～18个月。X线片均显示骨性愈合，未出现骨不连接或者延迟愈合、不愈合、伤口感染、髓内钉断裂等情况。根据Johner-Wruhs标准［1］，本组优40 例，良25 例，中6 例，优良率 91.5%。

3 讨论

胫骨开放性骨折患者由于出血及血管炎性反应，伤后数小时内患肢明显肿胀，形成“肿胀—缺血—肿胀”的恶性循环［2］。胫骨前内缘缺乏肌肉、皮肤等软组织覆盖，若骨折端的成角和移位趋势得不到全面控制，术后骨折自内向外压迫皮肤，导致局部皮肤坏死、骨折端裸露和伤口细菌感染等并发症。按照微创治疗原则进行骨折复位，术中尽可能保护骨折处的血运，可降低对骨膜和软组织血供的破坏［3］。较粗的实心髓内钉不但提高了内固定强度，而且有利于骨折的复位［4］。

交锁髓内钉的主钉通过骨干轴心，为中心性固定，几乎无应力遮挡作用，符合生物学固定原则［5］。手术前应该依据X线片测量胫骨干长度和直径，以选择适当的交锁髓内钉。交锁髓内钉直径最好小于胫骨中段最细处髓腔内径1 mm。交锁髓内针提供了稳定的力学环境，固定合理可靠，能够进行早期恢复性锻炼，可以有效地减少并发症的发生［6］。本研究结果显示采用交锁髓内钉内固定治疗胫骨平台骨折疗效满意，与上述文献报道相符。

进钉点的合理选择对于交锁髓内钉顺利旋入和维持骨折复位具有非常重要的意义。进钉点应选取胫骨结节上0.5 cm的“斜坡”位置，髓内钉的尾部对膝部的撞击对膝关节功能恢复存在不利后果［7］，因此手术时需注意对膝关节进行充分的被动活动，在确保钉尾与膝关节无撞击后才可以进行切口的缝合。

综上所述，交锁髓内钉内固定术治疗胫骨开放性骨折，对骨折端的血运影响小，术后愈合良好，并发症少，疗效满意，在胫骨开放性骨折的治疗中具有重要的价值。

［1］Johner R，Raccaud O，Doumow J.Standard radiogical study of the knee［J］.Rev Med Suisse Romande，1994，114(4):335-341.

［2］裘法祖，孟承伟.外科学［M］.4版.北京:人民卫生出版社，1999:732-735.

［3］向峥，郭振河，李敬中，等.交锁髓内钉结合CPM治疗双侧胫骨干骨折的疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(8):679-681.

［4］乔高山，朱乐银，何耀国，等.交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折［J］.中国骨伤，2007，20(9):640.

［5］胡利典.闭合复位交锁髓内钉治疗成人胫骨干骨折68例疗效观察［J］.医学新知杂志，2009，19(4):236.

［6］周来喜，许世存，郑廷忠，等.不扩髓交锁髓内钉治疗胫骨开放性骨折［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(9):595.

［7］黄家基.交锁髓内钉治疗胫骨骨折［J］.临床骨科杂志，2008，11(5):488.