针刺麻醉下纵膈镜淋巴结活检术1例

朱余明,周红,闵屹华,施伶俐



针刺麻醉下纵膈镜淋巴结活检术1例

朱余明,周红,闵屹华,施伶俐

(同济大学附属上海市肺科医院针麻研究室,上海 200433)

针刺麻醉;纵膈镜;淋巴结活检术;电针

纵膈镜(mediastinoscopy)在临床应用已有40多年,在纵膈疑难疾病的诊断和肺癌术前分期中是最准确的方法之一。纵膈镜手术通常可分为标准的经颈部纵膈镜手术和扩大的纵膈镜手术,后者又分为扩大的颈部纵膈镜手术、胸骨旁纵膈镜手术和纵膈镜斜角肌淋巴结活检术[1]。国内外均采用全身麻醉完成此类手术,而相关针刺麻醉尚无报道。笔者采用针刺麻醉进行纵膈镜淋巴结活检术,现报告如下。

1 临床资料

患者,男,77岁。2007年10月31日因痰血伴下肢乏力入我院内科治疗,2007年11月2日CT示左肺上叶结节1.9 cm×1.8 cm伴纵膈肺门4、5、10 L/R组淋巴结肿大融合,考虑肺癌;右上叶肺局限性肺气肿。患者拒绝手术或纵膈镜检查。出院后因乏力等症状加重,为进一步检查治疗,于2007年11月20日再入我院外科。高血压病史30年,服用苯磺酸(氨氯地平片)控制血压。2006年5月及2007年1月有脑梗史,服用阿司匹林肠溶片。曾于2007年3月予以置入心脏起搏器。1960年行左侧疝气相关手术。

2 术前准备

综合考虑患者病史,胸外科主任认为不适宜在全麻下行纵膈镜淋巴结活检术,建议针刺麻醉。患者表示愿意接受。针麻医生术前试针,取支沟、内关。针感酸胀,得气好,针刺耐受力好。留针30 min,针刺后痛阈与耐痛阈有提高。进行心理疏导,并指导患者进行腹式呼吸锻炼,降低呼吸频率,从10次/min减少到8次/min,介绍腹式呼吸在手术过程中的适用情况,一旦出现胸闷气急相类状况,保持镇静,进行腹式呼吸。通过综合评估,该患者适合施行针刺麻醉术,予以签署知情同意书。

3 手术过程

2007年11月26日上午8点,患者进入手术室。血压160/100 mmHg,心率100次/min。采取常规纵膈镜活检术体位,仰卧位。上肢取后溪、支沟、内关、合谷(双),采用电针治疗;下肢取束骨、足临泣、太冲、陷谷(双),采用手法行针。针柄连接电针仪,采用上海医用电子仪器厂理疗分厂提供的低频电子脉冲治疗仪(G6805-C),波形采用连续波,频率为2 Hz,电流强度以患者耐受为度。针刺诱导30 min后胸部皮部痛觉减轻,痛阈耐痛阈有提高。术前肌注杜冷丁100 mg。术中局浸利多卡因。术中取胸骨旁左第二肋切口,进胸置入器械,探查见10 L、5 L组淋巴结肿大。患者表情较自然。开胸以后,患者自觉略有胸闷气急,考虑为开放式气胸的表现。针麻医生引导患者在口令下进行腹式呼吸。同时上肢持续电针刺激,强度较前增加,仍以患者耐受为度。下肢手捻加强针刺刺激。患者自觉症状逐步改善。活检术结束。送病理加速冰冻示恶性,术毕严密止血,逐层缝合。术中血压平稳,略有下降。BP为140/90 mmHg,心率为100次/min。

4 术后及随访

患者手术全程清醒,可与术者正常交流,术中开胸后诉有胸闷心烦,经过腹式呼吸及针刺调整后可耐受,无疼痛及其他不适。全过程120 min,患者对针刺麻醉效果满意。术后患者坐椅推车回病房,神态自然,精神较好。术后无恶心呕吐及其他并发症,恢复良好,于2007年11月29日出院。2007年12月3日病理示第5组淋巴结转移癌。结合酶标考虑为小细胞癌伴低分化鳞癌。术后行化疗3次。服用中药2年。2011年2月随访患者带瘤生存3年余,生活质量良好。

5 讨论

目前,纵膈镜手术大都在气管内单腔插管全麻下进行,尽管学者普遍认为采用气管内插管全麻更为安全,可避免术中对气管的不良刺激而引起患者呛咳,从而减少损伤纵隔内林立的大血管的机会[2];可在发生危险情况时能为抢救创造条件和时机[3]。然而纵膈镜手术作为一种确诊率高而安全可靠的检查手段,要在全麻、气管插管下进行,使患者难以接受。相对而言,针麻具有术后患者恢复快,麻醉副反应,并发症少,滞院时间短,经济等优点。

本例选穴为同济大学附属上海市肺科医院针麻研究室多年来的临床经验取穴。根据中医理论循经取穴上下肢同名经相配并根据相应的手术步骤选用的,而上述穴位的经筋循行分布基本等同于神经分布。如内关穴属手厥阴心包经,对于开胸手术中出现的胸闷气急心悸等症状具有特定的调节作用[4,5]。

近年来随着内镜设备的改进及技术的更新,微创外科的发展,纵膈镜技术越来越广泛地应用于临床[6]。但在针麻前提下进行胸骨旁纵膈镜活检术仍属首例。由于该患者病史复杂,有高血压史30年,本年脑梗史,本年心脏起搏器置入手术史,不适合全麻下进行手术,故而采用针刺麻醉。手术中通过针刺麻醉的操作及患者腹式呼吸的配合,进行微创开胸,纵膈淋巴结取出等手术步骤,克服开放性气胸引起的生理反应。术后患者恢复良好,随访至今带瘤生存3年,再一次证明针刺麻醉在临床上的可行性,且具有后期针刺延续性的优势。结果表明针刺麻醉完全能满足手术要求,同时保证了术后患者的迅速恢复,无并发症,是安全经济的。此类操作可在一定条件下进行。

[1] 薛锋,孙大强,张逊,等.经颈部纵膈镜手术在肺癌诊断中的应用[J].天津医科大学学报,2009,15(4):593-595.

[2] 韩波,石文君.电视纵膈镜在胸部疾病中的应用体会[J].包头医学院学报,2010,26(2):38-41.

[3] 李劲松,周全福,申屠阳.纵膈镜检查的麻醉管理[J].临床麻醉学杂志,2003,19(9):571.

[4] 周红,童稳圃.肺切除术中针刺及针麻状态的研究[J].中国针灸, 1998,18(6):365-366.

[5] 周红,童稳圃.针刺麻醉应用于电视胸腔镜肺手术的临床研究[J].中国针灸,2002,22(2):105-107.

[6] 秦赟芳,陈惠芳.纵膈镜辅助下行纵膈淋巴结活检手术的配合[J].护理实践与研究,2008,5(8):104-105.

2011-03-18

R246.2

B

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.09.628

1005-0957(2011)09-0628-02

朱余明(1965 - ),男,主任医师