中西医结合治疗脓胸3例报告

张 虹

(天津中医药大学第二附属医院呼吸科,天津,300150)

胸腔受化脓性病原体感染,产生脓性渗出液积聚,称为脓胸。病程在4～6周以内为急性脓胸,早期以大量渗液为主,称为渗出期。在此期排除渗液,控制感染,脓胸可获得治愈,肺可获良好复张。若急性脓胸发病后迁延3个月未治愈者,则引起慢性脓胸,治疗棘手。本院经中西医结合保守治疗3例脓胸病例,均取得了显著的临床疗效,现报告如下。

1 临床资料

病例1,患者男,62岁,主因“咳嗽10 d,发热7 d”于入院。患者既往否认慢性病史,否认吸烟史,饮酒 40余年、每日饮酒1 kg。入院前10 d起咳嗽阵作,痰白粘,未重视。入院前7 d起伴发热,多呈高热,咳嗽夜甚,不能平卧,喘息气促,痰黄量少难咳,口干乏力,纳呆消瘦,近1月体重下降10余kg。舌暗红,苔黄腻,脉弦滑数。查体:体温(T)37.6℃,脉搏(P)120次/min,心率(HR)24次/min,血压(Bp)150/80 mmHg。神清,发热面容,唇甲轻绀,右侧胸部呼吸受限、胸廓饱满,气管略向左侧偏移,右肺中下呼吸音消失、叩诊实音,腹软,双下肢不肿。入院后检查情况:血常规“白细胞计数(WBC)13.98×109/L,中性粒细胞(N)77.01%,淋巴细胞(L)15.52%,血红蛋白测定(HGB)112 g/L,血小板计数(PLT)306×109/L”,尿常规“葡萄糖3+,白细胞+,酮体+”,便常规+潜血试验(OB)(-),随机血糖20.7 mmol/L,糖化血红蛋白 12.8%,C反应蛋白(CRP)150 mg/L,D-二聚体0.2 mg/L,血气分析“pH 7.429,动脉血氧分压(PO2)69.6 mmHg,二氧化碳分压(PCO2)33.2 mmHg”,血沉(ESR)73 mm/h,血生化“钠离子132.1 mmol/L,氯离子91.4 mmol/L,血清谷氨酰转肽酶(GGT)87 U/L,碱性磷酸酶(ALP)129 U/L,余(-)”,痰涂片抗酸染色未见抗酸菌,OT试验阴性,血结核抗体阴性,血肿瘤标记物“血清甲胎蛋白(AFP)3.05 ng/mL,癌胚抗原(CEA)1.16 ng/mL,铁蛋白(Fer)884.85 ng/mL,胰腺肿瘤标记(CA 19-9)2.00 U/mL”,痰脱落细胞学检查3次均“未见肿瘤细胞,片内可见大量炎细胞”,胸部CT“右侧包裹性胸腔积液,右下肺膨胀不全”,胸部B超“右侧胸腔距体表2.5 cm处可见液性暗区,范围约10.8 cm×8.8 cm,似呈包裹样,壁略厚,欠光滑”。

入院后给予吸氧,并嘱加强营养。在右侧腋后线第7肋间局麻后,行右侧胸腔闭式引流术。术后引流出大量脓性胸水,查胸水常规“外观乳白色混浊,蛋白试验阳性(+),细胞总数13 950×109/L,WBC 6 300×109/L,单核细胞20%,多核细胞80%”,胸水生化“蛋白9.5 g/L,糖25.99 mmol/L,乳酸脱氢酶(LDH)2 496 U/L,腺苷脱氨酶(ADA)2.4 U/L”,胸水病理“未见肿瘤细胞,片内见大量炎细胞、少量间皮细胞”。针对患者2型糖尿病酮症伴发急性脓胸,治疗上予静点莫西沙星0.4 g,1次/d,联合替硝唑0.4 g,2次/d,及补充能量电解质、降糖纠酮、抗凝治疗,并彻底引流胸水、反复生理盐水冲洗胸腔。同时考虑患者消渴失治,卫外不固,外邪入里伤肺,因平素嗜酒而痰热内盛,热伤肺气,蒸液成痰,热壅血淤,血败肉腐,成痈化脓,痈脓破溃流入胸腔,而成脓胸恶候。故中医治疗中药汤剂清热化淤、解毒排脓之法调理,予银翘散合千金苇茎汤加减:金银花30 g,连翘20 g,桔梗20 g,芦根20 g,薏苡仁20 g,冬瓜子10 g,黄芩16 g,鱼腥草20 g,桃仁10 g,川贝9 g,蒲公英20 g,苦地丁20 g,陈皮15 g,半夏 10 g,葶苈子 15 g,甘草 6 g,水煎温服,1剂/d。

入院3 d后热退,住院15 d患者已无明显不适,纳可,二便调。复查血常规“WBC 5.82×109/L,N54.24%,L 35.90%”,CRP17mg/L,空腹血糖8.7 mmol/L,餐后2 h血糖10.2 mmol/L,血氧饱和度97%,复查胸部CT明显改善,于2011年4月2日出院。瞩出院后继续口服抗生素序贯治疗,同时较长期服用中成药血府逐瘀胶囊,注意增加营养,定期复查。

病例2,患者男性,58岁,主因“发热伴咳嗽、咯黄脓痰2周”入院。患者既往高血压、冠心病及肝硬化病史,吸烟、饮酒史30余年。入院前2周起出现高热、咳嗽,午后及夜间尤甚、不能平卧,痰黄脓难咯,胸痛,喘促,纳呆乏力。舌暗红,苔薄黄腻,脉滑数。查体:T 38.9℃,P 100次/min,R 24次/min,Bp 120/65 mmHg。神清,发热面容,唇甲轻绀,右侧胸部呼吸受限、胸廓饱满,气管略向左侧偏移,右肺中下呼吸音低、叩诊浊音,可闻湿罗,腹软,肝于右肋缘下触及三指、质硬、边界光滑,肝区叩击痛,双下肢不肿。入院后检查情况:血常规“WBC 13.42×109/L,N 75.34%,L 11.34%,HGB 124 g/L,PLT 327×109/L”,尿常规“胆红素1+”,便常规+OB(-),糖化血红蛋白9.8%,CRP 76 mg/L,D-二聚体1.1 mg/L,血气分析“pH 7.473,PO263.8 mmHg,PCO233.1 mmHg”,ESR 32 mm/h,血生化“钠离子 131.0 mmol/L,氯离子91.0 mmol/L,三磷腺苷(ATP)41 U/L,GGT 210 U/L,ALP 115 U/L,谷草转氨酶(AST)67 U/L,总蛋白(TP)59.3 g/L,ALB 32.1 g/L,总胆红素(TBIL)26.9 μ mol/L,直接胆红素(DBIL)17.1 μ mol/L” ,肝炎全项(-),痰涂片抗酸染色未见抗酸菌,OT试验阴性,血结核抗体阴性,血肿瘤标记物“甲胎蛋白(AFP)4.44 ng/mL,癌胚抗原(CEA)2.84 ng/mL,Fer 679.67 ng/mL,CA 19-9为 9.73 U/mL”,痰培养“大肠埃希菌75%”,三次痰脱落细胞学检查均“未见肿瘤细胞,片内可见大量炎细胞”。查胸部CT“①右肺感染合并化脓性空洞,与外院2011年3月25日比较炎症较前吸收、空洞缩小;②右侧胸腔积液伴局部包裹;③心包积液较前吸收”。胸腹及泌尿系B超“提示肝硬化伴结节,胆囊炎性改变,脾大,肝肾体积稍大。右侧胸腔可见液性暗区,范围约3.4 cm×9.5 cm,似呈包裹样,壁稍厚,建议引导下穿刺”。

入院后给予吸氧,并嘱加强营养。在B超引导下于右侧腋后线第7肋间局麻后,行右侧胸腔闭式引流术。术后引流出黄色较混浊胸水,查胸水常规“外观黄色混浊,蛋白试验阳性,细胞总数7 650×109/L,WBC 1 250×109/L,单核细胞40%,多核细胞 60%”,胸水生化“蛋白43.2 g/L,糖0.44 mmol/L,LDH 4 650 U/L,ADA 0.44 U/L”,胸水病理“未见肿瘤细胞,片内可见大量炎细胞、少量间皮细胞”。针对患者肝硬化、2型糖尿病伴发右肺化脓性炎症、急性脓胸,予美罗培南1次/6 h联合口服莫西沙星0.4 g,1次/d大力抗炎,并彻底引流胸水、反复生理盐水冲洗胸腔。同时,考虑患者烟酒过度,痰热素盛,肺卫不固,外邪入里化热,蒸液成痰,热壅血瘀,血败肉腐,成痈化脓,痈脓破溃流入胸腔,而成肺痈合并脓胸危候。故中医治疗予中药汤剂清热消痈,解毒排脓之法调理,千金苇茎汤合加味桔梗汤加减:桑白皮20 g,紫苑20 g,前胡20 g,桔梗20 g,桃、杏仁各10 g,薏苡仁15 g,冬瓜仁15 g,芦根20 g,黄芩15 g,鱼腥草30 g,川贝10 g,葶苈子15 g,赤芍15 g,陈皮15 g,半夏10 g,甘草10 g水煎服,1剂/d。

入院4 d热退,住院仅16 d患者已无明显不适,纳可,二便调。复查血常规“WBC 8.84×109/L,N 65.24%,L 22.74%”,CRP 6 mg/L,血氧饱和度98%。复查胸部B超“右侧胸腔扫查可见少量无回声暗区,深约1.6 cm”。复查胸部CT“①右肺炎性病变较前吸收;②右侧胸腔积液伴局部包裹;③少量心包积液”。胸部CT前后改变明显。瞩出院后继续口服抗生素序贯治疗,同时较长期服用中成药血府逐瘀胶囊,注意增加营养,定期复查。

病例3,患者男,84岁,主因“喘憋半年余,加重伴发热3日”入院。既往脊柱摔伤史长期卧床及2型糖尿病、冠心病史。半年前开始出现喘憋、咳嗽,咯白粘或黄稠痰、量较多,曾2次住院查胸部CT“慢支炎、肺气肿合并右下肺炎,右侧胸腔积液、包裹形成”,痰培养 “肺炎克雷伯菌,50%”,均给予抗炎、化痰、平喘、补液等对症治疗。半年来患者喘憋逐渐加重、纳差消瘦。此次入院前3日起发热,喘憋伴喉间痰鸣、稍动喘甚,咳嗽,咯黄脓痰、时拉丝,纳呆乏力,尿少便干,尚可平卧。舌暗红,苔薄黄腻,脉细数。查体:T 37.5℃,P 105次/min,R 24次/min,BP 110/70 mmHg。神清,慢性消耗性病容,贫血貌,形体消瘦,营养不良,唇甲紫绀,右侧胸廓略塌陷,气管稍向右侧移位,右肋间隙变窄,呼吸运动受限,右肺呼吸音减弱、叩诊实音,腹软(-),杵状指,双下肢不肿。入院后检查情况:血常规“WBC 6.94×109/L,N 85.51%,L 11.72%,HGB 87 g/L,PLT 584×109/L”,尿常规正常,便常规+OB(-),随机血糖 15 mmol/L,空腹血糖8.9 mmol/L,CRP 150 mg/L,D-二聚体0.1 mg/L,血气分析“pH 7.419,PO266.5 mmHg,PCO236.6 mmHg”,血生化“钠离子 127.4 mmol/L,氯离子88.3 mmol/L,TP 61.0 g/L,ALB 34.3 g/L,余(-)”,痰涂片抗酸染色未见抗酸菌,OT试验阴性,血结核抗体阴性,胸部CT“慢支炎、肺气肿合并两肺炎性病变;右上肺结核纤维化;两侧胸腔积液,右侧为著,右侧胸腔积液部分包裹”,入院1周时查胸部B超“右侧胸腔可见液性无回声暗区,深约7.6 cm,其内可见条索样中等回声光带。左侧胸腔扫差未见明显液性暗区”。

入院后先予哌拉西林钠舒巴坦钠联合硫酸异帕米星0.4 g QD抗炎及对症治疗1周后,发热退,但喘憋等症效果不显。遂于B超定位后在右侧腋后线第8肋间局麻后,行右侧胸腔闭式引流术。术后引流出大量黄绿色脓性胸水,查胸水常规“外观绿色脓性,蛋白试验 ,细胞总数1 100×109/L,WBC 210×109/L,单核细胞15%,多核细胞85%”,胸水生化“蛋白 16.7 g/L,糖 4.47 mmol/L,LDH 29 960 U/L,ADA 4.6 U/L” ,胸水涂片抗酸染色未见抗酸菌,胸水结核菌抗体阴性(-),胸水病理“未见肿瘤细胞,片内可见大量炎细胞、少量间皮细胞”,胸水细菌培养“肺炎克雷伯菌”。针对患者2型糖尿病伴发两肺炎症及慢性脓胸,且痰培养、胸水培养均为肺炎克雷伯菌,抗生素更换为舒普深1.5 g,1次/d,联合口服莫西沙星0.4 g,1次/d大力抗炎。同时,考虑患者年高、失治,外邪反复入里化热,热壅血瘀,血败肉腐,痈肿内溃,脓液外泄不畅,阴伤气耗,正虚邪恋而至本虚标实之脓胸危候。故中医治疗予中药汤剂益气养阴、排脓解毒之法调理,桔梗杏仁煎加减:桑白皮 20 g,紫苑 20 g,前胡 20 g,桔梗20 g,桃、杏仁各10 g,薏苡仁15 g,冬瓜仁15 g,芦根20 g,黄芩15 g,鱼腥草30 g,川贝10 g,陈皮15 g,半夏10 g,党参15 g,麦冬15 g,甘草6 g。水煎服,1剂/d。

入院1周热退,住院21 d患者已无明显咳喘,痰白量少,纳食可,二便调。复查血常规“WBC 5.87×109/L,N 56.54%,L 33.64%,HGB 94 g/L,PLT 524×109/L”,CRP 38 mg/L,血氧饱和度97%。4月13日复查胸部CT较入院CT明显改善。嘱出院后继续口服抗生素序贯治疗,同时较长期服用中成药血府逐瘀胶囊,注意增加营养,定期复查。

2 讨 论

本组3例患者均有2型糖尿病或肝硬化等基础病,一旦患肺炎易发生肺脓肿及胸膜并发症,甚至呈贫血、消瘦等慢性消耗病态,病势深重。脓胸的治疗原则包括抗感染、脓液引流、全身治疗,必要时还需内科胸腔镜或外科手术治疗。现报告3例患者均为老年男性,能够保守治疗成功,主要取决于以下几方面:①经验使用恰当的抗生素,并按照细菌培养和药敏试验选用有效的抗生素积极、大力控制感染;②重视脓液引流的重要性,及时行胸腔闭式引流术,彻底引流脓液并反复生理盐水冲洗、引流脓腔;③配合中医中药辨证施治,肺痈属于实热证候,痈脓破溃流入胸腔,可形成脓胸的恶候。治疗当予大剂清热解毒排脓,正虚者酌配扶正药。脓液是否能畅利排出,是治疗成败的关键,当选桔梗为排脓的主药,且用量宜大。脓毒去则正自易复,不可早予补敛,以免留邪,延长病程,即使见有虚象,亦当分清主次,酌情兼顾。另外,中医活血化瘀法贯穿脓胸治疗的始末,住院期间低分子肝素钙抗凝治疗及中药汤剂活血化瘀成分,均能降低胸腔积液的粘稠性,利于胸腔积液的充分引流,纤维素不易沉积,预防胸膜粘连和间隔形成;在疾病后期,仅遗留局限性的胸膜增厚、粘连及小包裹积液,局部已无法进行治疗时,宜采用源于清代名医王清任所著《医林改错》中的血府逐瘀汤精制而成的血府逐瘀胶囊,长期口服治疗,临床实践证明确能改善渗出性胸腔积液后期所致的胸膜增厚、粘连等严重后遗症。

综上,以中西医有机地结合治疗多例脓胸病例,均取得了显著的临床疗效,能够降低脓胸的病死率、致残率和减少住院天数,充分显示出中西医结合治疗危重症的优势。