低位直肠癌前切除术后患者生命质量的评价

顾尽晖,史仁杰

(1.南京中医药大学,江苏南京,210029;2.江苏省中医院肛肠科,江苏南京,210029)

直肠癌是常见的恶性肿瘤之一,目前占我国恶性肿瘤发病率的第4位,其中,低位直肠癌所占的比例高达75%[1],直肠指检时绝大多数癌肿可触及。随着对直肠癌生物学行为、淋巴结转移规律的深入研究,以及直肠全系膜切除术、双吻合器技术的应用,部分低位直肠癌通过行前切除术得以保肛,但术后仍可出现各种并发症,对患者的身心健康产生影响。生命质量评价是一种针对患者的身心健康等多方面的研究,术后生命质量的测定不仅能评价患者的身心健康,还能为直肠癌治疗方式、术式选择等多方面的评价提供依据[2-4]。以往单一的生命质量评价模式已不能全面而深入地反映患者术后的生存状况。本文就近年来国内外学者对低位直肠癌前切除术后患者生命质量的评价及研究报道作如下总结:

1 低位直肠癌前切除术后患者躯体功能的变化

1.1 排便功能障碍

排便功能障碍患者的临床症状早期表现为大便次数增多、里急后重等,后期表现为粪便污染内裤、偶发容量性失禁等。低位直肠癌前切除术对排便功能的影响主要包括:肛门括约肌功能损伤、排便感觉缺失以及新建直肠的容量和顺应性改变等。

1.1.1 肛门括约肌损伤:主要包括肛门内括约肌支配神经损伤和肛门括约肌的功能损伤。

交感神经与副交感神经对肛门内括约肌起双重支配的作用,而肛管直肠抑制反射能间接反映肛门内括约肌支配神经有无损伤。肛管直肠抑制反射可分为逆反射和正反射。逆反射主要表现为肛门外括约肌收缩,抑制内括约肌松弛,使得直肠发生反射性扩张,从而抑制排便,因此对减少术后漏便有重要意义;正反射主要表现为直肠扩张,抑制内括约肌,使得内括约肌松弛而排便,因此对减少术后便秘有一定作用。国外研究发现[5-6],高位直肠癌前切除术后肛管直肠抑制反射约50%消失,而低位直肠癌前切除术后肛管直肠抑制反射消失率则高达60%～100%。另有研究发现[7],低位直肠癌前切除术患者术后4个月时肛管直肠抑制反射只有36%存在,至术后12个月时则恢复至81%。这可能与神经末梢再生越过吻合平面有关[5]。

直肠对粪便的排出可进行精确控制,并发挥其“储存自制”的功能,以保证肛门的自行排便过程顺利进行。直肠癌前切除术后,肛门括约肌功能损伤原因可能包括以下几个方面[8-9]:①为达根治目的而行肛门内括约肌全部或部分切除;②术中游离直肠时造成括约肌及支配神经损伤;③术中采用吻合器进行吻合时,如强力扩张肛门,则可损伤括约肌及临近组织和神经。有研究发现[10-11],低位直肠癌前切除术后肛门内括约肌功能受损患者,检测其平均和最大肛管静息压均低于术前水平,而最大肛管收缩压水平较术前未改变。若术前完整保存肛门括约肌及盆底肌肉,则术后半年内肛管静息压可有所下降,对排便功能无明显影响[12]。

1.1.2 排便感觉缺失:人体可通过肛管感觉来初步分辨粪便的性状,并以直肠感觉来判断粪便是否已到达直肠中,从而产生便意。排便感觉缺失是部分低位前切除术后患者大便失禁的主要原因。有学者认为排便反应的感觉中心位于耻骨直肠肌,当粪块或刺激物充满低位直肠时,刺激耻骨直肠肌内的感受器,经骶神经传至中枢神经,从而产生排便感觉。临床上常用诱发直肠感觉容量、最大直肠耐受容量来表示排便感觉的程度。研究发现[13-14],低位直肠癌前切除术后诱发直肠感觉容量及最大直肠耐受容量较术前下降,提示前切除术后排便感觉缺失。

1.1.3 新建直肠的容量和顺应性改变:直肠顺应性是反映直肠运动的重要特征,它是指单位压力下直肠容积顺应扩张的能力,直肠容量与最大直肠耐受容量类似。直肠顺应性为一种反射性的适应性反应,与膀胱相似,具有调节直肠内压,维持肛门自制的特性。直肠顺应性过低可导致大便次数增多甚至肛门失禁,反之则可造成排便困难,临床上以前者多见。有研究发现[10],直肠癌前切除术后直肠顺应性低于术前水平,还有研究发现[15-16],残余直肠越短,则新建直肠容量越小,顺应性越低。低位直肠癌行前切除术后直肠顺应性及直肠容量的降低,约在术后1年可部分恢复,但始终不能达到术前水平[6]。

1.2 性功能障碍

性功能障碍是直肠癌根治术后的常见并发症之一,文献报道其发生率为15%～100%[17-18],主要见于男性,表现为勃起和射精功能障碍[19-20],而女性相关报道较少。人体的性功能由交感、副交感神经及体神经共同支配,如骶前神经(射精神经)、盆神经(勃起神经)及阴部神经等[21]。手术过程中牵拉、切断直肠及临近侧副韧带时,容易造成这些神经损伤,而引起勃起及射精障碍。术后性功能障碍的发生与解剖熟悉程度、清扫范围、血管损伤及精神心理因素[22]有关,其中损伤的根本原因为清扫范围。有研究认为[23-24],低位直肠癌前切除术清扫范围过大会增加损伤盆腔自主神经的几率。还有研究认为[25],低位直肠癌前切除术对肛提肌及会阴肌群的切除也是造成术后男性性功能障碍的重要因素。另外,年龄也是性功能障的重要影响因素,研究报道显示[21],年龄较大的患者性功能障碍发生率明显高于年龄较小患者。

1.3 排尿功能障碍

排尿功能障碍也是直肠癌根治术后的常见并发症之一,有统计显示其发生率为 30%～60%[17-18]。主要表现为:膀胱充盈感不明显或消失、排尿困难、尿潴留或尿失禁等。低位直肠癌前切除术后发生排尿功能障碍的原因可能为:①手术直接损伤了腹下神经及盆神经,前者损伤可引起膀胱储尿功能障碍,后者损伤则导致排尿障碍;②手术并发的创伤性膀胱周围炎、无菌性膀胱周围炎等,可导致排尿障碍;③直肠前切除术后,膀胱因后方空虚而失去托力,容易发生移位,膀胱颈梗阻,发生排尿障碍。经对症治疗后,大多患者在术后2～3周可逐渐恢复正常的排尿功能。因此,为了减轻术后患者性功能及排尿功能的障碍,目前保留盆腔植物神经的根治术已被越来越多的医生所重视[26]。

2 低位直肠癌前切除术后患者心理、社会功能的变化

低位直肠癌术后患者会产生压抑、孤独、耻辱感、自卑感、焦虑甚至自杀倾向等心理障碍,但相关研究较少。排便功能障碍是低位直肠癌前切除术后心理障碍的主要原因,由于行前切除术保留肛门,没有Miles术后由造口引起的身体外表改变、臭味及大便失禁,故由此导致的心理障碍几率较Miles术后明显降低[27-28]。另外,年龄和性别也是重要的影响因素,有研究发现老年患者发生心理障碍者明显少于年轻患者,而男性患者发生心理障碍者也少于女性患者[29]。

社会功能的评估主要包括:重返工作岗位、社会关系和社会活动等。低位直肠癌前切除术后患者重返工作岗位及婚姻出现问题者明显少于Miles术后患者[26,28]。低位直肠癌前切除术后患者虽然避免Miles术后因腹部造瘘口、臭味和大便失禁等原因而不愿接触社会的处境,但仍伴随排便功能障碍,如:大便失禁、便频等,限制了其社会活动[30]。另外,对社会功能的影响也与患者的性别和年龄有关。研究发现[29],女性及老年患者术后社会功能障碍发生率高于男性及年轻患者。

3 放化疗对低位直肠癌前切除术后患者生命质量的影响

低位直肠癌术前单纯放疗,可降低其局部复发率,而与单纯放疗相比,术前联合放化疗可提高根治性切除率、保肛率,降低远处转移率,提高生存率及无瘤生存率,使患者的长期生存质量得到改善。但是,术前放化疗会导致一系列的并发症和毒性反应,如静脉血栓形成、盆骨和股骨颈骨折、肠梗阻、结肠膀胱或结肠阴道瘘,或贫血、白细胞减少等骨髓抑制反应,恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应,以及脱发。以上并发症和毒性反应均可不同程度地降低患者的生命质量。直肠癌行前切除术后放疗会严重损伤括约肌功能,降低直肠容量,导致排便功能的障碍[31],从而影响患者近期生命质量。但研究表明[32],化疗对于有远处转移或局部广泛浸润而行姑息性手术的患者,可控制肿瘤发展速率、延长生存时间,进而提高生命质量。放化疗联合应用患者反应更为严重,近期生命质量较差,但远期生命质量却能获得提高[33]。因此,临床中可应用技术较高、较先进的放疗方案,如目前常用的三维适形放疗等,联合应用高效能、低毒性的化疗药物,可以提高近期疗效,降低并发症,改善远期生命质量。

4 直肠癌生命质量评价的常用量表

在恶性肿瘤及慢性疾病的治疗过程中,生命质量的测评尤为重要,并已越来越广泛地应用于临床。目前,生命质量的测评多采取访谈或借助于量表的方式。量表主要包括通用量表及专用量表2类。通用量表主要用于横向比较不同种类疾病人群的健康相关生命质量,专用量表主要用于评价治疗后疾病和(或)健康负担问题的生命质量。由于结直肠癌的高发病率,国内外学者对结直肠癌生命质量的研究开展得较为深入,其专用评价量表应用较广泛,本文就此方面展开如下阐述。

4.1 FACT量表

FACT量表由美国芝加哥Rush Presbyterian-St.Luke医学中心研制,全称为Functional Assessment of Cancer Therapy(癌症治疗功能评价系统)[34],主要用于评价癌症患者的生命质量。最新的FACT-G(FACT-General)量表(第 4版)包括27个条目,共4个部分:生理状况(physical well-being)7条、社会/家庭状况(social/family well-being)7条、情感状况(emotional well-being)6条、功能状况(functional well-being)7条。研究表明,该量表无年龄偏移,因此也适用于老年癌症患者生命质量的评价。

4.2 EROTC QLQ-CR38量表

EROTC QLQ-CR38量表由欧洲癌症研究与治疗组(EORTC)生命质量小组(QLQ)研制[35],该量表由其生命质量核心问卷(QLQC30)加上结直肠癌患者使用的特异模块组成。共包括躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能和社会功能5个功能量表,疲乏、疼痛和恶心呕吐3个症状量表,呼吸困难、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻和经济困难6个单测项目,以及1个整体生命质量量表。由2种问卷构成的EROTC QLQCR38量表涵盖了排尿、排便、胃肠道反应、化疗的毒性反应,以及性功能、自我评价、对未来的展望等心理测试,因此在内容上较完善,在结直肠癌患者生命质量评测中同样得到了广泛应用,并取得较高的信都和效度,在临床中值得推荐。

4.3 其他测评量表

除了上述几种较为常用的量表,其他还有癌症病人生活功能指数(FLIC)、Nottingham健康测量问卷、日常生活独立性指数、Rotterdam症状检查列表、欧洲生存质量量表等,均在不同程度上反映了癌症患者生命质量的变化。

生命质量研究在我国起步较晚。1998年,由万崇华等[36-37]开始对FACT量表进行调查、汉化等工作,并完成对癌症患者生命质量测定量表体系共性模块(QLICP-GM)的修订与考评,目前已广泛应用于临床,具有较高的可信度、反应度及可行性,成为我国癌症患者,尤其是结直肠癌患者治疗后生命质量测评的重要手段之一。之后,李凌江等[38]研制了自评式综合生活质量评定问卷加上他评式大肠癌患者症状纬度问卷,并逐步应用于临床。江勃年等[39-40]应用此问卷对直肠癌患者生命质量进行了对照研究并对直肠癌患者的家庭照料者的生命质量进行了研究,结果表明直肠癌患者及其照料者的生命质量明显低于对照组。

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