儿童臀肌挛缩致骨盆倾斜的术后功能锻炼

郝晓艳

(南京医科大学附属南京儿童医院神经外科,江苏南京,210008)

臀肌挛缩症严重影响儿童髋关节功能,已逐渐成为小儿外科常见疾患之一[1]。自马承宣[2],1978年于国内初次报道后,至今为止各地累计臀肌挛缩症患儿已达数千例。2004年1月～2009年1月,本院共收治臀肌挛缩症患儿160例,X线片示有38例患儿同时合并骨盆倾斜。本组术后通过对患儿进行主动和被动功能锻炼,保证手术效果和促进功能康复,减少术后并发症的发生,取得满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2004年1月～2009年1月本院收治的臀肌挛缩症合并骨盆倾斜患儿38例,其中男22例,女16例;年龄4～12岁,平均 7.5岁,病程1～5年,平均 2.5年。其中单侧28例,双侧10例。有反复臀肌注射史31例,其中2～5次臀肌注射史患儿2例;行走、跑步时呈“外八字”者33例。全部患儿均经同一手术方式治疗,患儿术后能积极接受康复锻炼。

1.2 临床表现

对38例臀挛缩致骨盆倾斜患儿均表现为跛行步态和双下肢不等长,假性长肢侧髋关节内收明显受限,双下肢脐踝线相差1.5～5.0 cm,平均3.2 cm。术前骨盆前后位X线片示骨盆倾斜角5°～28°,平均15.5°。直立外观发现骨盆明显倾斜:患侧轻度屈髋屈膝,Ober征阳性;双侧患儿坐位时双腿不能在膝上交叉,端坐交腿并膝下蹲试验阳性;髋关节内收试验为阳性;单侧患儿并膝下蹲试验阴性,患儿下蹲时双膝均不在同一高度。术中除松解挛缩的臀大肌及其筋膜外,探查发现髋关节外展肌明显挛缩,予以彻底松解。

1.3 术后康复治疗

功能训练:①被动训练:一般为术后第1天,观察患儿切口处无渗出,方可进行屈髋、并膝等被动训练。协助患儿逐渐屈膝、屈髋,根据术后患儿疼痛缓解情况,逐渐加大活动范围,使屈曲的下肢贴于腹部,2～3次/d,连续被动训练3 d;②主动训练:术后10～14 d拆线后,鼓励患儿开始下床活动,进行假性长肢侧髋关节内收锻炼、下蹲训练、一字步训练、跷二郎腿训练等主动功能锻炼。下蹲训练方法:双膝并拢下蹲,下蹲时双手抱膝,双足跟要着地,挺直腰背部下蹲,速度要缓慢,要注意防止髋关节外展、外旋;一字步训练可与下蹲训练同时进行,患儿双肩平行抬头挺胸,2名家人扶持患儿双足交叉踩着直线行走。跷二郎腿方法:端坐、背部紧贴椅背,一腿过膝交叉于另一腿上,左右腿交叉进行。回家后的巩固训练,坚持到行走或跑步步态完全正常后2个月。手术后训练间歇期给予双下肢中立位皮牵引治疗。

2 结 果

本组38例中获随访35例(92.1%),随访时间为1～7年,平均随访3.5年。35例患儿经以上功能锻炼后,全部患儿阳性体征全部消失,步态恢复正常,所需时间为8 d～6个月,平均2.5个月。其中31例患儿骨盆倾斜矫正完全恢复正常,髋关节内收功能恢复正常,双下肢并膝下蹲后双膝在同一平面且动作不受限;4例患儿仍有轻度骨盆倾斜,患肢偏长0.6～1.2 cm,髋关节内收轻度受限,下蹲后双膝稍有高低,但双下肢并膝下蹲不受限。

3 讨 论

儿童臀肌挛缩症的病因虽不能完全明确,但大多数学者一致的观点认为,婴儿期臀部反复肌肉内注射药物与臀肌挛缩有关[3],也有学者认为与免疫、体质原因、遗传因素及儿童易感性有关[4]。臀肌中的髋关节外展肌,主要起稳定骨盆的作用,维持步态的平稳。手术治疗是治疗此证最有效的方法[5-7]。手术前要对患儿的跛行步态、直立外观骨盆倾斜情况、坐位时双腿是否能在膝上交叉、并膝下蹲试验结果进行充分评估,以便手术后训练时进行效果评价。

术后疼痛缓解,无活动性出血,可以协助患儿在床上逐渐进行屈膝、屈髋等被动运动。主动运动期间,要积极鼓励患儿开始下床活动。下蹲训练要防止髋关节外展、外旋,同时站立时双足前后分开,前面下肢膝关节屈曲,后面下肢膝关节伸直,双手抱前膝关节,身体前倾。屈髋内收及并其下蹲主要针对正常组织短缩进行的。根据患儿的耐受性,合理调整屈髋内收训练时间,遵守循序渐进增大活动强度,屈髋的幅度逐渐加大,直至40°左右[8]。跷二郎腿初起宜缓慢,逐渐加大范围和次数。一字步训练可与下蹲训练时注意调整纠正患儿步行姿势。巩固训练主要为出院后在家的训练,这时家长的有效配合与坚持至关重要,出院时要向家长做好健康宣教,告知其术后在家功能训练好坏,将直接影响孩子能否正常行走。患儿术后1个月回家后开始进行原地低高度跳跃和小步伐跑步练习。患儿一般需经6～12个月的巩固锻炼后,方可能恢复至正常步态。只有长期坚持有效的主动功能锻炼,才能最大限度地获得双下肢全面康复的可能。

[1]刘劲松,赵 峻,吴仕峰,等.臀肌挛缩症免疫发病机制的临床研究[J].昆明医学院学报,2007,28(3):43.

[2]马承宣,房伦光,刘贵林,等.注射性臀大肌挛缩[J].中华外科杂志,1978,16:345.

[3]刘玉杰,薛 静,周 密,等.关节镜下等离子刀微创治疗成年人注射性臀肌挛缩症[J].中华外科杂志,2008,46(13):970.

[4]Kose KC,Altinel L,Isikb C,et al.Bilateral post-injection fibrosis of the gluteal region mimicking lumbar disc herniation:a case report[J].Orthop Rev(Pavia),2009,1(2):e25.

[5]俞 松,胡月光,杨小红,等.关节镜监视下小切口治疗注射性臀肌挛缩症的初步报告[J].中华小儿外科杂志,2005,26(9):503.

[6]丘德赞,李宏宇,平国兴,等.臀肌筋膜挛缩症并发骨盆倾斜的治疗观察[J].广西医科大学学报,2007,24(6):919.

[7]刘国辉,Thielemann,Bruchle,等.关节镜监视下射频汽化治疗儿童臀肌挛缩症[J].中华小儿外科杂志,2007,28(8):426.

[8]祝小梅,贾小春.臀肌挛缩症松解术围手术期的护理[J].现代临床护理,2010,9(1):55.