外伤后颅骨缺损合并脑积水同期手术治疗临床分析

赵明媚

去骨瓣减压术在临床上较为常用，术后常因蛛网膜下腔出血，无菌性炎症反应，而导致脑积水[1]。笔者所在科采用同期或分期颅骨修补、脑室腹腔分流的方法治疗颅骨缺损合并脑积水患者34例。现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005-01～2009-12笔者所在医院收治的颅骨缺损合并脑积水患者39例，排除疑似或确诊颅内感染5例，同期手术18例，男11例，女7例；年龄12～52岁，平均41.5岁。非同期手术16例，男10例，女6例；年龄16～49岁，平均39.7岁。缺损面积，GCS评分、脑积水量表评分[2]两组无显著差异。所有患者经CT或MRI检查，均提示颅骨缺损合并脑积水。

1.2 手术方法 均在伤后2～6个月内手术，手术前常规腰椎穿刺测量颅内压，高于140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者选用中等压力分流装置，低于140 mmHg者选用低压力分流装置。同期手术者先行脑室腹腔分流术，将带金属导芯的分流管脑室端穿刺入侧脑室前角，将分流管送入侧脑室内2～5 cm，分流泵连接分流管的脑室端与腹腔端，再行颅骨修补术，修补已电脑塑形的钛板或自体颅骨。分期手术组先行脑室腹腔分流术，间隔1～6个月再行颅骨修补术。

1.3 统计学分析 采用SPSS13统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，校验水准a=0.05。

2 结 果

治疗有效标准：①术后1月，脑积水量表评分增加2分以上；②影像学检查示：脑室缩小，脑室周围水肿改善。分流过度标准：出现以下3项中的任何2项为分流过度：①典型的体位性头痛；②颅内压≤60 mmHg；③术后1周检查示硬膜下血肿或积液。

同期组18例脑积水量表评分增加2分以上15例，影像学改善17例，治疗有效17例，总有效率94.4%；分期组16例脑积水量表评分增加2分以上14例，影像学改善12例，治疗有效14例，总有效率87.5%，两组比较无统计学差异（P>0.05）。分流过度同期组0例，分期组4例，两组比较有统计学差异（P<0.05）。两组均未发生颅内感染、分流管堵塞并发症。

3 讨 论

重型颅脑外伤患者，常常需要行去骨瓣减压术，术后留有颅骨缺损。有些患者术后出现痴呆、步态不稳、反应迟钝、大小便失禁等症状，临床证实多因交通性脑积水引起。因为外伤后蛛网膜下腔出血使脑脊液中的血液成分阻碍蛛网膜对脑脊液的吸收，无菌性炎症产生蛛网膜粘连，加上手术操作引起的蛛网膜粘连和坏死的脑组织堵塞蛛网膜下腔，从而引起脑积水[3]。需要注意的是颅骨缺损也是脑积水形成因素之一，因颅骨缺损使颅腔的完整性遭到破坏，大气压通过皮肤直接作用于脑皮层，可造成脑组织移位、变形、脑实质内的水分流向紊乱，造成脑脊液循环路径受阻，可导致脑积水[4]。脑积水形成以后，脑组织有可能嵌顿在骨窗中，进一步加重脑组织继发性损害。

已往的观点认为，颅骨缺损合并脑积水多先行脑室腹腔分流，待3～6个月脑膜脑膨出消失后再行颅骨修补。这种方法虽比较稳妥，但在分流术后，极易因为分流过度造成脑组织塌陷，因为体位变化等原因，颅内压高低变化，脑组织于骨窗处来回扑动。所以同期行脑室腹腔分流术和颅骨修补术可减轻继发性脑损害。

现在，越来越多的学者认为早期颅骨修补是可行的，并且有利于患者的预后。其优点有：①颅骨缺损患者多因脑损伤致自我保护能力较差，早期修复可保护其缺损区脑组织免遭再次损伤；②伤后1～3个月是神经功能恢复最快的时期，颅骨修补恢复了原有的解剖结构，隔绝了大气压对颅内压的影响，可使局部的血流量增加15%～30%[5]；③早期行颅骨修补术可以防止缺损区脑组织继发性萎缩、囊肿、脑穿通畸形形成，避免神经功能进一步损伤；④解除硬膜与皮瓣、大脑皮层间的瘢痕对颅腔内容物的直接压迫，去骨瓣减压时间越长、骨瓣越大、修补术前上述压迫症状越明显，这就为同期手术提供了理论基础，同期手术不仅可以得到早期颅骨修补的优点，达到脑室腹腔分流的治疗目的，还可以减少分流术引起的过度引流并发症。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2004.491-192.

[2]Poca MA,Mataro M,Matarin M.Good outcome in patients with normal-pressure hydrocephalus and factors indicating poor prognosis[J].Journal of Neurosurgery,2005,103:455-463.

[3]江基尧，朱 诚，罗其中.现代颅脑损伤学[M].第2版.上海：第二军医大学出版社，2004.364-365.

[4]Phuenpathom N,Ratanalert S,Saeheng S,et al.Post-traumatic hydrocephalus:experience in 17 consecutive cases[J].J Med Assoc Thai,1999,82(1）:46-53.

[5]Segal DH,Oppenheim JS,Murovic JA.Neurological recovery after cranicplasty[J].Neurosugery,1994,34(8):729-733.