经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的疗效分析

杨登科，陈书奎，焦 湘，孔令军，闫俊领，郭大勇

经皮肾镜取石术 （percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已广泛运用于临床，在治疗上尿路结石方面，改变了传统开放手术治疗方式，具有切口小、患者痛苦少、治疗彻底等优点[1]。笔者所在医院2006-01~2010-05，应用经皮肾镜取石术治疗上尿路结石1 520例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组1 520例。男959例，女561例；年龄1~75岁，平均42.3岁。其中鹿角形结石182例，肾盂结石527例，单肾盏结石175例，特分散型肾结石120例，输尿管上段结石（L4以上）265例，输尿管结石合并肾结石251例。结石直径1.2~6.8 cm，平均2.7 cm。其中曾接受体外冲击波碎石（ESWL）治疗408例，曾开放切开取石者147例，曾做过经皮肾镜碎石者60例。术前尿白细胞镜下5个以上者991例占65.2%；1 058例患者术前做了中段尿细菌培养，其中723例细菌培养为阳性。孤立肾15例，马蹄肾8例；合并肾功能不全31例，合并严重脊柱畸形9例，合并高血压、糖尿病、慢性支气管炎、心肌缺血等疾病者共174例。

1.2 方法 14岁以下小儿及合并脊柱畸形患者采取气管插管全麻，其余患者均采取连续硬脊膜外阻滞麻醉。麻醉成功后，先取截石位，患侧逆行插管留置5~6 F输尿管导管，行保留导尿。再改俯卧位（严重脊柱畸形不能俯卧者行侧卧位手术），腹部略垫高使背部成一平面，B超引导或X线C臂定位，或是术前结石体表投影标记下盲穿法，在11肋间或第

12肋缘腋后线处进针穿刺肾脏。首选穿刺肾中盏，复杂性肾结石患者，也可根据需要及结石位置穿刺下盏或上盏，穿刺前经留置输尿管导管助手缓慢推注无菌生理盐水，造成人工肾积水，穿刺成功后经穿刺针置入斑马导丝。在导丝引导下用筋膜扩张器从8 F开始递增扩张皮肾通道到16~24 F，套入同号peel-away薄鞘或24 F金属外鞘建立工作通道，通过留置斑马导丝引导，液压灌注泵保持视野清晰，在监视器监视下找寻结石，并用钬激光或EMS-四代超声联合气压弹道碎石机将结石击碎，运用液压配合输尿管导管逆行注水，帮助碎石经套鞘排出，EMS-四代碎石时直接将碎石吸附出体外，必要时用取石钳将结石取出。反复查看各肾盏肾盂输尿管无结石及明显出血，通过肾造瘘管放入斑马导丝到输尿管，拔除输尿管导管放置6～7 F号双J管内引流，观察双J管到位情况，确定深浅位置适合，经通道放置相应直径肾造瘘管，留置肾造瘘管 7～10 d。术后复查KUB评价疗效，决定是否行二次碎石。患侧留置输尿管双J管4周。若术中生命体征波动较大或出血明显视野模糊者，可先留置肾造瘘管，待术后5～7 d于局麻下行Ⅱ期碎石。

2 结 果

1 520例患者共接受1 586侧PCNL治疗。结石一次取净1 352侧 （85.2%），159侧复杂肾结石患者接受了二次手术取石（10.0%），其中15侧进行3次取石（0.9%）。手术时间平均43.5 min，术后第3天血红蛋白下降值平均2.1 g/L，平均住院时间9.3 d，术后留置肾造瘘管时间平均为7.5 d。采用单通道完成手术1 498侧（94.5%），61侧（3.8%）肾结石采用双通道取石，27侧（1.7%）采用了三通道取石。5例因出血接受输血，2例发生肾周及后腹腔大量积液，给予利尿引流后逐渐消退；87例术后出现发热 （T＞39℃），1例术后出现气胸，发生于第10肋间穿刺，留置胸腔闭式引流痊愈。4例拔肾造瘘管时继发出血，1例行选择性肾动脉栓塞治愈，其余3例采取生物蛋白胶肾盂灌注处理后痊愈，早期有2例因穿刺失败而中转开放手术，无肠道损伤及大血管损伤患者。结石残留患者中残石>0.6 cm者给予体外震波碎石，残石<0.6 cm者给予中成药排石治疗，结石均成功排出。

3 讨 论

因手术技巧与腔镜设备的改进，PCNL的有效性和安全性及治疗效果不断提高，并发症也明显减少，并逐渐代替了开放手术成为治疗上尿路结石的有效手段。本文回顾了1520例1586侧上尿路结石患者经PCNL治疗的资料，对如何提高穿刺成功率和结石取净率、减少术中术后并发症及掌握术中操作技巧总结体会如下。

3.1 穿刺定位 成功穿刺肾盏是开展经皮肾镜取石的关键，B超定位引导准确，无X射线辐射，可以在皮肤距肾结石的距离最短处肾盏穹隆部穿刺[2]，提高了手术成功率，还可选择肾皮质最薄处穿刺，减少术中、术后出血的可能性。B超引导下尽可能避开肾乳头，以肾盏中央沿肾盏长轴方向在超声引导下显示针尖影进针，可避免穿刺过深，以减少穿刺过程中并发大出血的可能。但B超定位要求术者有一定的超声影像学知识，本组1例气胸患者为过于肥胖开展超声定位不准确所致。本组有420例采取术前X线下结石体表投影标记，术中根据结石体表投影位置盲穿，穿刺成功率98.8%，结石总取净率86.7%，并发症发生率7.6%[3]。这种定位法因不能精确定位肾盏，有一定盲目性，不能术中监测残石，笔者也仅是在早期采用，在熟练掌握B超定位方法后，后期全部采用B超定位法。

3.2 穿刺肾盏的选择 穿刺肾盏的正确选择，是取尽结石、缩短手术时间、减少出血的前提，术中根据结石的分布、各肾盏形态来选择穿刺盏，一般以穿刺中盏为基础。结石合并肾盏积水者，选择最接近结石、盏颈口宽、盏颈与结石盏成角大的肾盏为目标穿刺，有利于结石的寻找及取出;铸形结石全肾盏分布较均匀者，特别是结石向肾盂输尿管上段延伸者，笔者认为以中上盏为穿刺目标，以减少瘘道与肾盂输尿管的成角，便于处理肾盂及输尿管上段结石及结石合并的息肉，通畅输尿管以利术后残石的排出；无明显积水肾结石，超声显示针尖影后可直接对准结石穿刺再行通道扩张；穿刺肾盏的选择要以摆动的镜体寻找结石时，对肾实质产生的杠杆力最少为宜，以避免镜体的摆动造成瘘道肾实质的撕裂。

3.3 提高术中结石取净率的技巧 术中因出血或凝血块形成致视野不清，是降低结石取尽率的最大原因，保持视野清晰是关键。快而准的扩张瘘道并留置工作通道可明显降低静脉出血；最先出血处一般是因穿刺扩张损伤肾盏、肾实质发生的，应尽快找到盏颈出口，在导丝引导下工作鞘通过颈口到达其他盏处理结石，起到暂时封闭出血盏的作用，一般的静脉出血可因盏内压力增高停止；碎石应先易后难进行寻找和处理，先找寻镜体易于进出的肾盏，并在安全导丝引导下，工作鞘尽可能进入盏内，以免镜体进出对盏颈造成损伤，导致出血；钳夹容易损伤肾盏黏膜引起出血、穿孔等，尽量少用钳夹取石。如结石被黏膜或息肉包饶，最好选用钬激光碎石，可以同时处理息肉和结石，如用气压弹道碎石，由于弹道震动导致黏膜出血或损伤。

3.4 术中、术后出血并发症的处理 术中出血的主要原因有[4]：①穿刺通道中损伤到较大血管；②碎石过程中，为了将其他盏的结石清理干静，肾脏在穿刺盏处理时角度过大，将穿刺盏盏颈撕裂；③碎石过程中，结石将肾盂黏膜血管损伤。术后出血的原因一是术中通道出血经peel-away鞘压迫，术后经肾造瘘管压迫，通道暂时不出血，当拔出肾造瘘管或活动后肾造瘘管松动时再次出现出血。二是术中通道出血经压迫后形成血痂止血，术后剧烈活动、呕吐、咳嗽、大便等腹压增加或肾脏上下移位时，导致血痂脱落引起继发性出血。处理方法：术中出血明显可采取放置肾造瘘管并夹闭，1周后Ⅱ期取石；或直视下寻找出血部位并给予电凝止血[5]；术后迟发性出血，首先抗感染、止血、制动、夹闭造瘘管等非手术治疗，如无效则考虑介入栓塞治疗，止血效果确切，栓塞肾出血动脉分支，选择性高，不会造成肾功能的损害，被认为是经皮肾镜碎石清石术后大出血适当的金标准治疗方法。但选择性肾动脉栓塞需要一定的条件和技术要求，且具有一定的创伤和风险性，增加患者经济负担。本组有4例患者发生术后迟发性出血，其中有3例采用生物蛋白胶肾盂内加压灌注封堵出血部位成功止血，具有操作方便，无不良反应等优势，但是否对所有PCNL术后出血均有效尚需进一步研究[6，7]。

3.5 PCNL术后感染并发症的防治 本组有87例术后出现感染性发热（T＞39℃），PCNL术后重症感染发热是严重并发症之一，其发生原因常有以下几方面：①术前尿路感染未控制；②手术操作未严格遵循无菌原则或器械灭菌不严格；③术中液体灌注压力过高，导致返流性感染；④术中损伤导致尿外渗；⑤术后引流不畅，尿路梗阻。故预防措施应采取术前控制感染，术中严格遵循无菌操作，术中保持肾盂内压力不太高，尽可能缩短手术时间，术后常规留置双J管并保持肾造瘘管通畅等。

总之，熟练掌握经皮肾镜技术，具有安全实用，对患者创伤小、并发症少、结石取净率高、缩短住院时间、可重复操作等优点，是治疗上尿路结石的首选治疗方式。

[1]李 逊.微创经皮肾穿刺取石术.中国现代手术学杂志，2003，7(5):338-340.

[2]李建兴，田溪泉，牛亦农，等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗无积水肾结石.中华泌尿外科杂志，2006，44(6):386-384.

[3]杨登科，陈书奎，焦 湘，等.结石体表投影定位法在经皮肾镜取石中的应用.实用医药杂志，2008，25(6)：648-650.

[4]袁 坚，吴开俊.经皮肾镜术并发大出血16例报告.中华泌尿外科杂志，1995，16(9):530-531.

[5]黎 雄，白志明，刘振明.经皮肾镜取石手术与并发症的防治.中国热带医学，2007，7(4):577-578.

[6]杨登科，陈书奎，焦 湘，等.生物蛋白胶在微创经皮肾镜术后迟发性出血中的应用.微创医学，2010，5(1)，16-17.

[7]Singh I，Saran RN，Jain M.Does sealing of the tract with absorbable gelatin(Spongostan)facilitate tubleless PCNL?A prospective study.J Endourol，2008，22(11):2485-2493.