标准大骨瓣减压与常规骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤对比观察

谢 隽

(华中科技大学同济医学院附属普爱医院,武汉 430034)

重型颅脑损伤是一种常见的神经外科疾病,病死率 30%～50%[1],合并脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内压升高是致残甚至死亡的主要原因,保守治疗多难以奏效,开颅减压是救治的关键[2]。目前,去骨瓣减压术的疗效已经得到广泛认可,然而常规骨瓣减压术后病死率及致残率也较高。本院 2008～2010年采用标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者 82例,与 2003～2007年用常规骨瓣减压治疗的 74例相比,疗效更优。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2003～2010年本院收治重型颅脑损伤患者共 156例,符合颅脑创伤临床救治指南(修订本)中重型颅脑损伤的诊断标准。入院时均有不同程度的意识障碍,伴或不伴瞳孔散大。头颅CT扫描表现为广泛脑挫裂伤、出血、水肿,其中颞部或颞顶部急性硬脑膜外血肿合并脑挫裂伤 76例、额颞顶急性硬脑膜下血肿合并脑挫裂伤 49例、脑内多发血肿 31例,中线结构移位均 ＞10 mm。2003～2007年收治的 74例(对照组)采用常规骨瓣减压术治疗,其中男 56例、女 18例,年龄 21～68岁,受伤至入院时间为0.5～9 h;交通事故伤47例,打击伤17例,坠落伤10例;入院时GCS 6～8分42例、3～5分 32例。2008～2010年收治的 82例(观察组)采用标准大骨瓣减压术治疗,其中男 61例、女 21例,年龄19～67岁,受伤至入院时间 0.5～8 h,入院时GCS 6～8分43例、3～5分 39例;本组受伤原因及入院时颅脑CT表现等与对照组有可比性(P均＜0.05)。

1.2 治疗方法 两组均在气管插管全麻下手术。术前均给予脱水、利尿、止血等处理。术后给予吸氧、降温、脱水、降颅压、止血、抗炎、补液、营养支持等治疗,同时给予神经促醒药物、营养脑细胞药物治疗,保持呼吸道通畅。观察组采用标准大骨瓣减压术：一侧脑挫裂伤血肿患者,头偏向对侧 45°,手术切口开始于颧弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方向后上方延伸至顶结节,然后弧形转向中线至前额发际内。皮瓣向额颞部翻转,肌肉瓣向颞部翻转。采用游离骨瓣,向下尽量咬除蝶骨嵴及颞骨,使骨窗大小约12 cm×15 cm,顶部骨瓣旁开正中线矢状窦 2～3 cm,去除骨瓣。清除硬膜外血肿,悬吊硬脑膜,弧形或 T形剪开硬脑膜,显露额、顶、颞叶,清除硬膜下血肿及挫裂坏死的脑组织,彻底止血,硬脑膜扩大切开减张缝合,硬脑膜外置负压引流管 1根。双侧脑挫裂伤血肿患者行双侧开颅减压,方法同上。对照组采用常规骨瓣减压术：根据血肿部位取颞顶或额顶马蹄形切口开颅减压,骨窗直径6～8 cm,硬脑膜扩大切开减张缝合。

1.3 观察指标及评价标准 术后第 3、5、7天进行腰椎穿刺,监测并记录两组患者颅内压。术后 6个月对患者进行随访,按GOS进行分级,分为恢复良好(GOS 5分)、中残(GOS 4分),重残(GOS 3分)、植物生存(GOS 2分)和死亡(GOS 1分)。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料比较用t检验,计数资料比较用χ2检验。P≤ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后3、5、7 d,观察组患者颅内压分别为(19.8 ±2.9)、(17.9±2.4)、(16.0±2.2)mmHg,对照组分别为(28.9±2.8)、(26.3±2.2)、(23.8±2.3) mmHg,两组各时点颅内压相比,P均＜0.05。术后6个月后随访,观察组恢复良好 34例、中残 24例、重残 14例、植物生存 2例、死亡 8例,总有效率为87.8%;对照组恢复良好 21例、中残14例、重残 13例、植物生存 4例、死亡 22例,64.9%;两组总有效率相比,P＜0.05。

3 讨论

重型颅脑损伤患者的预后与颅脑损伤的严重程度密切相关,一般认为入院时GCS 3～5分的颅脑损伤患者的病死率超过 60%。难以控制的高颅压是造成严重颅脑损伤患者死亡的最主要原因。创伤后脑水肿继发高颅压,而持续高颅压又加重了脑的继发性损伤[3]。因此,及时有效地降低并控制颅内高压是控制病情、保存神经功能、改善患者预后的关键。目前,去骨瓣减压术是国内外治疗重型颅脑损伤的常用方法。常规骨瓣减压术通过额颞瓣、颞顶瓣或额瓣等小骨窗减压,不能充分暴露额极、颞极以及颅脑底部,难以彻底清除坏死组织及明确止血部位,并且减压十分有限,容易导致恶性脑水肿,诱发脑疝[4]。

标准外伤大骨瓣减压术于 20世纪 70年代提出。国内外前瞻性研究及临床实践证明,标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿的疗效明显优于常规骨瓣减压术[5,6]。本术式的优点[7]：①减压充分：一方面能彻底清除颅内血肿及坏死组织,减轻了颅内压;另一方面硬脑膜扩大切开减张缝合,减轻了外压,防止脑疝形成。②止血彻底：手术视野开阔,能在直视下对出血部位进行止血,从而减少继发性血肿的发生。③促进血液回流,减轻脑血管痉挛：骨窗减压范围大,消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫,动脉血及静脉回流通畅,同时释放血性脑脊液,减轻脑血管痉挛,减轻术后脑水肿。④早期行标准大骨瓣减压术,有利于改善脑血管和脑组织氧分压,保护脑组织,减少脑组织出血再灌注损伤。Stiefel等[8]也认为标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤,可以即时并持久降低颅内压,升高脑灌注压,改善脑氧合。本观察结果显示,与常规骨瓣减压术相比,采用标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤,减压效果更明显,患者预后好,病死率降低。

[1]刘艺春,马建华,余坚,等.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效观察[J].实用临床医药杂志,2008,12(8)：89-90.

[2]耿风阳,朱建新,付强,等.标准大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤疗效分析[J].中国现代手术学杂志,2008,12(3)：223-225.

[3]李东海,卢庆弘,王文权,等.标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤治疗中的应用[J].广西医学,2007,29(8)：1201-1202.

[4]江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学[M].2版.上海：第二军医大学出版社,2004：116-117.

[5]Meier U,Zeilinger FS,Henzka O.The use ofdecompressive craniectomy for themanagement ofsevere head injuries[J].Acta Neurochir,2000,76(Suppl)：475-478.

[6]王红斌,杜明,朱庆华,等.颅脑外伤后综合征 180例患者的综合治疗[J].中国现代医学杂志,2008,18(13)：1891-1893.

[7]李云辉,林中乎,黄建龙,等.标准外伤大骨瓣减压术治疗严重对冲性颅脑损伤[J].中国临床神经外科杂志,2006,11(2)：117-118.

[8]Stiefel MF,Heuer GG,Smith MJ,et al.Cerebral oxygenation following decompressive hem icraniectomy for the treatment of refractory intracranial hypertension[J].J Neurosurg,2004,101(2)：241-247.