食管异物的手术治疗

陈宽冰,石文君,宣 莹

(中国医科大学附属盛京医院,沈阳 110004)

食管异物是最常见的食管急症。绝大多数食管异物可经食管镜安全取出,但仍有大而不规整的异物经食管镜难以取出,或因异物引起并发症,如纵隔脓肿、食管穿孔甚至食管主动脉瘘[1],需要手术治疗。2004年 7月 ～2010年 9月,我院手术取出食管异物 27例,效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 27例中,男 15例,女 12例;年龄 51～74岁。患者均于发病 24 h内就诊。异物分别为义齿 23例、啤酒瓶盖 2例、鸡骨 1例、刀片 1例。异物位于颈段食管 9例、胸段食管 18例。所有患者均有不同程度的疼痛及吞咽困难。2例经食管镜下取异物均未成功,11例来院时已发生食管穿孔。术前均行X线及胸部CT检查。18例胸段食管异物中 2例于耳鼻喉科取异物失败后转入胸外科,异物位于主动脉弓水平 17例、下肺静脉水平 1例。

1.2 手术方法 9例颈段食管异物患者行全身麻醉,其中 8例经左侧胸锁乳突肌内侧缘切开、1例经右侧切开。切开后顿性分离,避开甲状腺,用手指触摸探寻异物(其中4例已穿透食管肌层),纵行切开所对应之食管肌层及黏膜层,适当扩大范围,取出异物,同时用食指探查食管上下管腔是否通畅,胺尔碘消毒创口,仔细冲洗后留置胃管,可吸收线缝合黏膜层及肌层,留置引流管。18例胸段食管异物患者(7例异物已穿透食管肌层)在气管内插管及静脉复合麻醉下经右侧第 5肋间开胸,其中 15例将奇静脉离断后取出异物,异物取出方法同颈段食管异物。

2 结果

全组 27例顺利取出异物,患者于术后第4天开始鼻饲,术后8～9 d恢复经口进食。其中1例(老年痴呆症,吞服剃须刀片)术后第 9天出现腹痛,经复查腹部CT后发现胃内亦存在 1枚刀片,转入普外科手术治疗,术后恢复顺利。其余患者顺利康复出院,术后随访,恢复良好。

3 讨论

食管异物病情的严重程度与异物的性状、大小、部位、患者就诊时间及是否出现并发症有关。食管异物可引起食管穿孔、食管气管瘘、食管主动脉瘘等严重并发症,如不及时治疗,可威胁患者生命。对于多数食管异物,经食管镜能够安全取出[2,3]。本组27例均为尖锐食管异物,其中 2例经食管镜下取异物未成功,11例来院时已发生食管穿孔。食管异物的手术指征：食管镜下取异物失败者,位于主动脉弓附近的尖锐食管异物,异物穿透食管壁者,已发生纵隔气肿、纵隔脓肿、脓胸或气胸者。对难以经食管镜取出的颈段食管异物,一般均经胸锁乳突肌内侧缘切口解剖出颈段食管,纵行切开食管取出异物后,横形结节缝合黏膜层及肌层,留置引流管后切口分层间断缝合。如异物已穿破食管,可通过食管破口或将破口纵行适当扩大,将异物取出,应注意不要为方便取异物而过多扩大食管破口,对侧破口可不缝合,更不应修剪破口后缝合[1]。如感染已波及后上纵隔,但只要在第 4胸椎以上,仍可经颈部引流[4～6]。当食管异物穿孔后已发生颈部脓肿时,应行切开引流,如肿块及压痛两侧均弥漫,可经右颈部切口引流,因为食管距右侧胸膜较远,其间隙较宽,引流较好,不易伤及胸膜[1]。异物取出后,放置多孔负压引流。本组 9例颈段食管异物术后经抗感染、鼻饲管营养支持及更换敷料,均顺利恢复。对于需要手术取出的胸段食管异物,均可采用右侧开胸。本组18例胸段食管异物中,7例已发生小的食管穿孔,纵隔无明显感染,纵行切开食管取出异物后,应用可吸收线横行缝合黏膜层及肌层,患者恢复顺利。

通过本组 27例患者的治疗,我们有以下体会：食管异物患者应在发病 24 h内完成手术,如果错过24 h这个最佳时间段,术后发生感染几率增大。颈段食管异物一般取左侧切口,胸段一般位于食管第二狭窄部,所以取右侧第 5肋间切口,但选择左侧切口还是右侧切口应根据影像学检查结果决定。术中探查到异物后,纵行切开相应的食管时不宜过多扩大切开,对于对侧破损的黏膜和肌层,消毒后可不缝合,更不应修剪缝合修补;横行缝合黏膜和肌层后,不建议应用附近胸膜及肌肉组织瓣覆盖创面,这样有助于充分引流,从而使纵隔内感染几率进一步降低;颈段食管异物取出术后,引流管应呈多孔负压型;胸段食管异物取出术后,引流管最高点应与切开之食管上极平齐。患者进食应在术后 8～9 d。

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