人工心脏机械瓣膜功能障碍再手术治疗30例分析

尚宝朋,廖晓波,李建明

(中南大学湘雅二医院,长沙 410011)

人工心脏机械瓣膜功能障碍是机械瓣膜置换术后最严重的并发症之一,患者病死率高。2003年 6月 ～2010年 12月,我院共收治本病患者 30例,均行再次换瓣手术治疗。现分析如下。

1 资料分析

本组男 5例,女 25例;年龄 9～45岁。两次手术间隔时间为22 d～16 a。8例急性起病,突然出现胸闷、心悸、气促、端坐呼吸、口唇发绀等,其中有4例出现急性左心衰竭、肺水肿、四肢湿冷等临床表现;22例为慢性发病。心电图检查提示左心室肥大10例、右心室肥大 6例、心房纤颤 21例。二次手术前心功能(NYHA分级)Ⅱ级3例、Ⅲ级20例、Ⅳ级7例。心脏超声心动图检查提示人工心脏机械瓣膜功能障碍,分别为二尖瓣位 18枚、主动脉瓣位 7枚、三尖瓣位 5枚。其中人工心脏机械瓣膜急性功能障碍 8例,发生于二尖瓣位 6例、三尖瓣位 2例。均行人工心脏机械瓣膜替换(急诊手术 8例、择期手术24例)：采用胸骨正中切口,建立体外循环,三尖瓣置换术未阻断主动脉 5例、阻断主动脉 25例(阻断时间为34～100 min)。同期行三尖瓣成形9例、左心耳结扎 6例、冠状动脉旁路移植术 2例、左心房血栓清除 12例。术后死亡 4例,均为急诊手术者,死因为低心排血量综合征 2例、多器官功能衰竭 1例及恶性心律失常 1例。出院时心功能Ⅰ级 9例、Ⅱ级 10例、Ⅲ级 7例。

2 讨论

随着人工心脏机械瓣膜的普遍应用,瓣膜置换术后人工机械瓣膜功能障碍日渐增多。Vitale等[1]报告,人工心脏机械瓣置换术后 14 a内机械瓣功能障碍的发生率为4.63%(87/1 878)。我院近7 a手术治疗此类疾病 30例。

人工心脏机械瓣膜功能障碍按临床特点可分为急性和慢性两类,按发病机制可分为内源性因素功能障碍和外源性因素功能障碍。内源性因素功能障碍是指人工瓣膜本身质量因素造成的功能障碍。Omar等[2]认为瓣叶支柱变形断裂是主要原因 ,而支柱的变形与瓣膜制作工序、接受心瓣膜置换术患者的年龄、瓣膜大小及置入的部位密切相关。随着人工瓣膜质量的提高和临床测试的规范,内源性因素机械瓣膜急性功能障碍已极少发生。外源性因素已成为目前机械瓣膜急性功能障碍的主要原因,常见的有腱索卡瓣、线结过长卡瓣、瓣叶残边卡瓣、瓣下残留组织卡瓣、人工瓣颠倒置入。

人工心脏机械瓣膜置换术后的患者如突然出现胸闷、心悸、气促、呼吸困难、发绀等临床表现,心脏瓣膜听诊二尖瓣和主动脉瓣膜区金属瓣膜音不清脆或消失,尤其在出现心源性休克、急性左心功能衰竭时,要高度怀疑人工心脏机械瓣急性功能障碍,必须行急诊床旁超声心动图检查,明确人工瓣膜功能状态。心脏超声心动图检查可发现赘生物、血栓,并可估测跨瓣压差及瓣口面积。本组 28例患者确诊及时,为尽快行再次瓣膜置换手术赢得了时间,2例因各种原因而致确诊不及时,延误了再手术最佳时机。

人工心脏机械瓣膜功能障碍最有效的治疗方法是争取时间尽快(急诊)再手术。尽管急诊手术病死率高,却是抢救患者生命的惟一有效方法[3,4]。本组急诊手术 8例,择期手术 22例。我们有以下体会：①由于患者心包腔粘连严重,使用摇摆锯劈开胸骨后,心包腔不强行分离,将左侧胸膜腔打开后,上下腔静脉常规插管。如上下腔静脉等处粘连分离有困难,在心包外游离上、下腔静脉管,下腔静脉可采用带气囊的插管,如需阻断下腔静脉,则先游离出膈神经加以保护。对粘连极重者,先行股动脉插管供血或预先解剖备用。粘连分离以能完成手术为原则,最好是在直视下分离,以免撕伤心肌。②术中加强心肌保护。含血高钾停跳液灌注可使心肌细胞内充分合成高能磷酸盐用以贮备,并使心肌高能磷酸盐储备超过心脏复跳后的能量消耗,减少再灌注损伤。本组应用 4∶1含血高钾或血加钾停跳液,经右上肺静脉或经右房房间隔切口放置左心引流管,取得了良好的心肌保护效果。③再次手术人工瓣膜的选择一般采用耐久性好的机械瓣,但对抗凝治疗困难、年龄较大的患者可选用生物瓣,因其为中心血流型,耗能较小,亦有利于术后心功能的恢复。④切除人工瓣膜时,尽量多保留自然瓣环组织,缝合时应包括全部上、下缘组织,彻底修剪腱索;避免线结过长,打结后使线结位于瓣环外侧。⑤再次瓣膜替换术常渗血较多,因此要采取一定的措施。⑥加强术后监护,及时测定心排量。

[1]Vitale N,Renzulli A,Agozzino L,etal.Obstruction ofmechanical mitralprotheses：analysis of pathologic findings[J].Ann Thorac Surg,1997,63(4)：1101.

[2]Omar RZ,Morton LS,Beirne M,et al.Outlet strut fracture of Björk-Shiley convexo-concave valves：can valve-manufacturing characteristics explain the risk[J].JThorac Cardiovasc Surg,2001,121 (6)：1143-1149.

[3]Delay D,Pellerin M,Carrier M,et al.Immediate and long-term resultsofvarep replacement for nativeand prosthetic valve endocarditis [J].Ann Thorac Surg,2000,70(4)：12-19.

[4]Vesey JM,Otto CM.Complications of prosthetic heart valves[J]. Curr Card Rep,2004,6(2)：106-111.