自拟三通汤临床应用体会

2011-04-13张少聪

世界中医药 2011年2期

关键词：诸症三通三焦

张少聪

（广州中医药大学第一临床医学院2004级七年制，广东省广州市机场路12号大院，510405）

自拟三通汤临床应用体会

张少聪

（广州中医药大学第一临床医学院2004级七年制，广东省广州市机场路12号大院，510405）

@自拟三通汤

笔者近年临证常以通利三焦为法，自拟三通汤应用于临床各科，疗效较满意。兹不避鄙陋，介绍三通汤临证浅得如下。

1 组方阐释

少阳三焦为津气运行之通道，功在运行水液、元气。《中藏经·论三焦实寒热生死顺逆脉证之法第三十二》［1］云：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏、六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外、左右、上下皆通也。其于周身灌体，和调内外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。”可见，脏腑形骸得以获阳气温煦及阴津濡润，均须凭借三焦为其通道。

水液正常运行，有赖脾气输布，肺气宣降，肾阳气化。其中肾阳化气尤为重要，若肾阳亏损，气化不及，则水湿内停。三焦之所以能“总司人体气化”，是由于三焦能通行元气。而元气根于肾，经三焦而分布全身，内达脏腑，外达腠理肌肤。若阳气运行受阻，肾中之气不能正常运行其气化温煦的功能，则气化不利，水湿停聚而三焦壅滞，变生百病。三焦水道通利，则水液运行通畅；三焦水道不利，则肺、脾、肾等输布水液之功难以实现，水液运行受阻，浊液不能外排，致水湿内停而变生诸症。故三焦不利，虽与肺失宣降、肝失疏泄、脾失运化等密切相关，然其根本在于肾阳虚损，气化不及。由此可知，通利三焦之要在复其气化，鼓舞肾气，辅以利水、化湿、行气、活血诸法，令五脏六腑气血精津液通畅无滞，《金匮要略》云“若五脏元真通畅，人即安和”是其谓也。

全国名老中医陈潮祖先生倡“五脏宜通”［2］，而制五通汤［3］（麻黄10g，桂枝10g，干姜10g，半夏15g，细辛6g，白芍10g，甘草10g，陈皮15g，厚朴20g，枳实15g，柴胡15g，白术20g，茯苓20g，泽泻30g，人参10～20g），此方合小青龙汤、理中丸、五苓散、四逆散四方加减，共呈外散寒邪、内温阳气、补其虚损、通其滞塞之效，立法用方可谓独具匠心。笔者有幸得先生谆谆教诲，受陈师启示，临证每从三焦着眼，以通利三焦气血精津液为法，而制三通汤，验之临床，随证加减，颇为应手。

2 组成功效

组成：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍30g，当归10g，川芎10g，茯苓15g，白术15g，泽兰10g。功效：和解枢机，温阳化气，活血行水，利湿畅津。方歌：三通汤用柴芍桂，芩夏苓术芎泽归。和解枢机复气化，通调三焦平寒温。

3 证治概要

病机概要：三焦气化不利，气血津液不畅，脏腑失和而变化诸症。主治概要：症见口苦咽干，两侧头胀痛、头晕、耳鸣，眼昏花，胸闷，两胁胀痛，心悸，水肿，小便不利或反多，泄泻或便秘等；舌淡胖有齿痕，脉沉弦或弦滑。但见一症便是，不必悉具，而以舌脉为参。治症如哮喘、高血压、眩晕、偏头痛、耳聋、耳鸣、过敏性鼻炎、急慢性肾炎、前列腺肥大、附件炎伴积液、更年期综合征、痛经、闭经、月经稀发，符合主症者均可随证加减。

4 方义化裁

4.1 方义阐释本方以《伤寒论》中小柴胡汤、五苓散，《金匮要略》当归芍药散，《局方》逍遥散为基础加减而成。方中柴胡为治少阳要药，有疏畅气机、升发阳气、透邪达表、解除郁热之功；黄芩清肺胃肝胆之热，泄其郁热；法半夏燥湿运脾行津，降其浊阴；桂枝直达下焦，温命门之火，恢复肾阳气化之功；白术、茯苓健脾输津，恢复脾胃运化水湿之功；当归、白芍养血柔肝，解其经隧挛急；当归、川芎、泽兰活血化瘀，畅通血分之滞。诸药相合，表里同治、上下并调、升降相谐、寒温并用、攻补兼顾，共呈温阳化气、和解枢机、疏肝行气、健脾化湿、活血行水之功。

4.2 临证加减夹热者，加栀子、牡丹皮等；寒甚者，加附子、吴茱萸等，与真武汤合温阳利水之力尤强；气血虚者，加黄芪、人参等；水肿者加泽泻、猪苓、益母草等；咳喘者加苏子、厚朴等；月经先后不定期者加香附、益母草等；痛经者加益母草、丹参等；闭经者加路路通、桃仁、红花等；眩晕者加陈皮、菊花、钩藤等；眼压高者加茺蔚子、车前子等；耳聋耳鸣者加磁石、枸杞子、菊花等。

5 医案举隅

5.1 返流性胃炎患者某，男，30岁，广东人，2009年

4月4日初诊。病史：返流性胃炎8个月，胃脘痛反复发作，近10余天加重，伴嗳气反酸，口淡，痰多白稀，大便溏，小便黄。舌淡胖有齿痕，脉弦。方用三通汤加减：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，猪苓15g，枳壳10g，茵陈15g，郁金10g，厚朴10g，甘草5g；3剂。二诊：药后诸症皆减，嘱续服10剂。随访至今，诸症未发。

5.2 偏头痛患者某，女，38岁，广州人，2009年10月11日初诊。病史：右侧偏头痛3年，遇劳发作，经前尤甚。痛时欲呕，胸闷，寒热往来。经期40天左右一行，3日左右干净，量少。Lmp：6/10～7/10，量少，色暗，有血块。方用三通汤加减：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，当归10g，川芎10g，茯苓15g，白术15g，泽兰10g，黄芪30g，党参20g，益母草20g，香附10g。嘱现服5剂，每月经前一星期续服5剂，连调数个周期。二诊：服5剂，头痛基本未发。后共服几个周期，月经基本正常。随访至今，诸症皆消。

5.3 眩晕患者某，女，23岁，广东人，大学生，2009年4月15日初诊。病史：头晕5年，近期加重，下午及夜晚尤甚。时伴头隐痛、头空虚感，四肢乏力，抑郁时头晕加剧；失眠，嗜睡，睡觉时心跳加快；皮肤干燥，眼干涩，健忘；手脚冰冷，汗多，便溏。月经周期正常，痛经半年，量适中，色暗，有血块。2007年曾在广州某医院治疗2个月余，无明显改善。舌淡胖有齿痕，舌下络脉怒张；脉弦迟无力。辨为气化不及，痰瘀阻滞。方用三通汤加减：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍30g，当归10g，川芎10g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，黄芪30g，炙甘草5g，3剂。二诊：药后头晕若失，嘱续服数剂巩固疗效。随访至今，除劳累过度微感头晕外，余未感不适，程度较前大为减轻。

5.4 腰痛患者某，女，20岁，广东人，大学生，2009年1月10日初诊。病史：腰痛5年余，B超和CT检查无异常，屡服补肾之剂无效，针灸和推拿1个月亦未见显效。腰部整天酸痛，经前及经期加重，因腰痛而不能久站坐，不能集中精神学习，严重影响学习和生活。时感疲惫，上楼梯明显气促；恶寒，手脚冰冷，时脚冷得难以入睡；眠差梦多，时惊吓而醒，心悸；纳差，时腹胀；便秘难排，2～3日一行，量少而干，排便后腰痛稍减；口干不欲饮水，晨起口苦；汗少，腰痛时伴汗多；月经稍提前，量少，色暗。刻诊：眼圈黑，两眼无神；舌淡胖有齿痕，舌下络脉怒张；脉沉弦。辨为气化不及，气滞血瘀，方用真武汤合小柴胡汤加减：制附子15g（先煎半小时），茯苓15g，白芍20g，白术15g，泽兰15g，桂枝10g，柴胡10g，半夏10g，黄芩10g，杜仲10g，川芎15g，鸡血藤20g。5剂。二诊：药后腰痛明显减轻，尤其是腰骶部变得有力；手脚暖和，胃口转佳；晨起仍口苦；腰背部稍感绷紧。嘱守方续服3剂。三诊：药后稍感上火，身痒，腰痛同前。虑其夹有郁热，不耐久温，改用三通汤加减：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，当归10g，川芎10g，白芍30g，牛膝15g，炙甘草5g；3剂。四诊：药后感精神转佳，腰痛无定处，然较前大为好转。眠转佳。嘱守方续服，隔日1剂，经期停服。自初诊始，以三通汤稍事加减服药共计50余剂，腰痛痊愈，诸症基本消失。随访至今，腰痛未发，学习生活正常。

5.5 高血压患者某，女，54岁，湖南人，2009年9月5日初诊。病史：高血压8年，常用服降压药尼群地平、卡托普利，生海鱼油，近来收缩压140mm Hg左右，然控制不稳定，血压最高时可达170～210mm Hg。症见眩晕，头两侧胀痛，甚者两眼难以撑开，口苦咽干，时有耳鸣，偶欲呕，痰多，白稀有泡沫；胸胁胀闷，腰膝酸痛无力，小便偏黄，大便尚可。舌淡胖有齿痕，苔薄白；脉弦细无力。方用三通汤加减：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，白术15g，茯苓15g，泽泻20g，太子参20g，陈皮6g，菊花10g，钩藤10g，天麻10g，桑寄生15g。5剂，嘱其配合降压药合用。二诊：服药后，诸症基本消失，唯腰膝仍酸痛，然较前减轻，血压降为125mm Hg，嘱其原方续服5剂。三诊：患者言共服14剂后，血压控制稳定，近日为135/95mm Hg，唯腰膝仍时有酸疼，小腿抽筋。拟药丸长期服用，配合降压药同用。方用三通汤加减：柴胡100g，黄芩100g，法半夏100g，白芍200g，泽泻200g，白术150g，茯苓150g，菊花150g，钩藤150g，陈皮60g，怀牛膝150g，杜仲150g，桑寄生150g，诸药共制成粉末装进胶囊，或制成水蜜丸，每天服3次，每次5g。随访至今，血压在135/95mm Hg左右，诸症基本未发。

5.6 耳聋患者某，男，28岁，广东人，2009年3月16日初诊。主诉：两耳听力下降3个月。病史：患者2009年1月26日感冒后，发现双耳耳鸣，耳流脓液而渐见听力下降，数米之内范围仍难以听清常人声音，与之同行须稍大声言语方能听到。2009年3月16日在中山大学附属一院耳鼻喉科诊为中耳炎（慢性）。其面有红色丘疹，头晕，两侧胀痛，便溏。口干口苦，痰黄，小便黄，大便干结。舌淡胖有齿痕，苔白腻稍黄，脉弦滑。方用三通汤加减：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，茯苓15g，白术10g，川芎10g，当归10g，泽泻20g，黄芪20g，石菖蒲15g，牡丹皮10g，补骨脂10g。3剂。二诊：药后口干口苦好转，便秘，耳鸣未明显改善。续用三通汤加减：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，茯苓15g，白术15g，猪苓15g，泽泻24g，黄芪30g，石菖蒲10g，桃仁15g，红花10g，路路通20g，怀牛膝15g。5剂。三诊：听力明显提高，左耳尤感通畅，原方稍事加减续服10剂。四诊：药后大便畅通，左耳自感通畅，听力基本正常；右耳时感通畅，时感堵塞。打喷嚏时较通畅。继用三通汤加减：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，茯苓15g，白术10g，川芎10g，当归10g，泽泻30g，黄芪20g，石菖蒲15g，水蛭10g，蜈蚣2条。5剂。五诊：左耳听力正常，右耳仍未通。后以三通汤加减续服8剂后，以血府逐瘀汤加减5剂。随访至今，两耳听力如常，未见复发。

5.7 月经量少、月经延长患者某，女，33岁，广东人，2009年3月28日初诊。病史：月经量少、月经延长1年。月经第一天点滴难出，第2～3天方稍多，色暗，血块多，不痛，10日左右方干净。Lmp：4/3，较上次月经推迟1星期，量少，色暗，10日干净。近3个月来经前左侧头痛，经前腰酸，经来则愈。口干口苦，嗳气，甚者一整夜发作。两胁隐痛，左侧尤甚。下午胸闷，其他时间未发。手脚冰冷，膝盖下尤甚。痰多，黄稠。舌淡胖有齿痕，苔厚黄腻；脉沉细弦。方用三通汤加减：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，当归10g，川芎10g，茯苓15g，白术15g，猪苓15g，泽泻24g，陈皮6g，厚朴10g，甘草5g。5剂，嘱下次经前一星期续服5剂。二诊：药后诸症大减，原方稍事加减，续服数剂而愈。随访至今，月经基本正常。

5.8 月经后期、量少患者某，20岁，大学生，广东人，2009年1月10日初诊。病史：患者月经后期、量少，伴便秘半年，腹部有下坠重感，服保济丸稍好转，胸痛，小便黄。舌淡有齿痕，舌下络脉怒张。方用三通汤加减：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，茯苓15g，白术15g，泽泻24g，猪苓15g，桃仁10g，红花10g，益母草30g。5剂。二诊：大便顺畅，诸症皆减，嘱续服数剂巩固疗效。随访至今，诸症皆消。

5.9 痤疮、痛经患者某，女，22岁，大学生，韶关人，2008年11月8日初诊。脸面痤疮自7月始发，近期因考试期间精神紧张，熬夜后加重，色暗，时流脓血，痒痛，触之尤甚。月经40余天一行，量少，色暗，血块多，痛经，神疲乏力。舌淡胖有齿痕，苔中根部白腻，脉弦无力。口稍干苦，欲饮水，手心冰冷。小便黄，大便3天一行，便硬不爽。方用三通汤加减：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，茯苓15g，白术15g，泽泻24g，猪苓15g，益母草20g，香附10g，郁金10g，牡丹皮12g。连服十几剂，诸症皆消。随访至今，未复发。