论李东垣的学术特色

杨承祖 高少才 陕西省中医药研究院(西安 710003）

论李东垣的学术特色

杨承祖 高少才△陕西省中医药研究院(西安 710003）

李东垣的学术特色在于内伤病的阐发和应用,李氏从不同层面论述了损伤脾胃是内伤的核心因素,突出了脾胃对元气的滋养作用及其在气机升降运动中的枢纽作用,并进而探讨脾胃病的诊治是内伤治疗的关键。李氏所倡导的以补中益气汤为代表的甘温除热法,至今仍为临床内伤发热症沿用。

李杲(1180～1251年）,字明之,晚号东垣老人,真定(今河北省保定）人。李东垣师从易水派宗师张元素先生,在张氏脏腑议病观点的启发下,结合自己的实践与研究,积极倡导“脾胃学说”,成为金元时期四大学派中最有实力和影响的学派,后世称其为“脾胃派”。在临床上的贡献,则有“外感宗仲景,内伤法东垣”之说,由此可说明后世对东垣的推崇竟达到了与医圣张仲景并列的程度。下面就其学术特色作一简要介绍。

1阐发脾胃学说,重视人体元气脾胃学说是东垣学术思想的核心,因受其师张元素“脏腑虚实用药”的影响,把《内经》“人以水谷为本”、“有胃气则生,无胃气则死”作为立论根据,强调脾胃功能在维持人体生命过程中的重要性。东垣认为,脾胃乃“气血阴阳之根蒂”,是人体气血产生的源泉,而脏腑功能活动一刻也离不开气血的供给,尤其是“气”,作为人体生命的动力,与脏腑的生理功能和病理变化密切相关。元气为健康之本,脾胃是元气之根,内伤脾胃,就会百病由生,这是东垣脾胃学说的基本观点。李东垣首创的脾胃元气论,是“脾胃学说”的一个中心内容,这是涉及到身体健康与否的一个根本性问题。关于元气之论,《内经》称为“真气”,《难经》称为“原气”,而共同点是重视肾气。 李东垣发展这个精神,阐明他的脾胃元气论。如《脾胃论◦脾胃虚则九窍不通论》曰:“真气又名元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之。胃气者,谷气也,荣气也,运气也,生气也,清气也,卫气也,阳气也;又天气、人气、地气,乃三焦之气。分而言之则异,其实一也,不当作异名异论而观之。”李东垣提出的元气,概括为真气、胃气、谷气、卫气、荣气、运气、生气、清气、阳气、三焦之气,生发诸阳上升之气、春生之气等等十多个名称。各自不同的诸气,发挥各种各样的生理功能,而归根到底,则都是出于脾胃元气。

元气的来源,首先是有一个先天的真气,再加上后天的胃气,即先后天的结合,而后产生元气,这是《内经》的真气论。但李东垣尤重视后天之本,《内外伤辨惑论》认为,胃气是水谷之气,水谷入胃,变化精微,行于经,入于脉,水精四布,五经并行,就表现为荣气、卫气、清气、阳气、生发诸阳上升之气等等。“人之真气衰旺,皆在饮食入胃,胃和谷气上升。”《脾胃论》又说:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。”因此,“胃者,十二经之源,水谷之海也。平则万化安,病则万化危。”所以饮食劳倦所伤,“脾胃既损,是真气、元气败化,促人之寿”,这就是李东垣脾胃元气论的要点。

李东垣对元气的盛衰在《脾胃论◦脾胃胜衰论》指出:“胃中元气盛,则能食而不伤,过时而不饥。脾胃俱旺,则能食而肥;脾胃俱虚,则不能食而瘦,或少食而肥,虽肥而四肢不举,盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者,胃伏火邪于气分则能食,脾虚则肌肉削,即食亦也。”《脾胃论◦胃虚脏腑经络皆无所受而俱病论》又说“上焦开发,宣五谷味,熏肤充身泽毛,若雾露之溉”,这就是胃气充盛 ,上行阳道的表现;反之,胃气之本弱,饮食劳倦所伤,则脾胃之气亦伤,元气不能充旺,就是诸病丛生的原因。这样,元气就成为维护身体健康发挥各种生理功能的最大力量源泉。用东垣自己的话讲,就是“胃土平和,则有所受而生荣,周身四脏皆旺,十二神守职,皮毛固密,筋骨柔和,九窍通利,外邪不能侮也。”

2强调升降浮沉之理《素问◦天元纪大论》云:“天以阳生阴长,地以阳杀阴藏。”自然界的万物,都在不断地运动变化着,所谓天地阴阳生杀之理,在于升降浮沉之间。即是论述运动变化规律的。如以一年的岁时,从立春开始,少阳始发之气出于地下,引阴气上升,生气遍于自然界,此时百谷草木皆甲坼。到了立夏以后,又是少阴火气充斥于自然界,长养万物,此时草木茂盛,垂枝布叶。这种自然景观,就是由少阳始发之气的作用,到少阴之气的长养成象,亦即所谓天以阳生阴长的道理。故“经言岁半以前,天气主之,在乎升浮也。”到立秋之后,太阴金气从天而下降,肃杀之气流行,此时燥气降临,西风急,霜露降,生物凋谢,叶落而枝条独在,几乎象毫毛那样根根竖起。到立冬以后,太阳之气又潜伏于地下,严寒之气流行,此时水冰地坼,万物伏藏。这种自然景观,就是由太阴金气肃降之用,到太阳之气的寒水成象,亦即所谓地以阳杀阴藏的道理。故“经言岁半以后,地气主之,在乎沉降也”。因此,春气的温和,夏气的暑热,秋气的清凉,冬气的冷冽,构成自然界的正常气候秩序。天地之气,从下上升,上升之极,而后下降,下降之极,又复上升,如此循环往复,就在这种升降浮沉之间,运化万物,生长收藏,生生不息,就是天地升降之气在之主宰着。否则天地阴阳之气一有偏差,胜复变化就能从此而起,万物生长收藏的自然规律就遭到破坏,于人于物,都将引起影响。李东垣强调四时阴阳的升降浮沉,“岁以春为首”,所谓“履端于始,序则不愆”。即首先要有春升,而后才有夏、秋、冬的浮与降沉。正如《素问◦四气调神大论》上说:“四时阴阳者,万物之根本也,所以圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其根,故与万物沉浮于生长之门。”李东垣进一步指出:人是万物中一物,其呼吸出入,清浊升降,与自然界息息相关,其在于人身的,尤见征于脾胃。因为脾胃位居中焦,是一身之气的升降枢纽。胃乃水谷之海,饮食入胃,变化精微,而精气先输脾归肺,犹如上行春夏之令,用以滋养周身,亦所谓清气为天的道理。上升之后,而复下降,如肺气通调,下输膀胱,转味而出,传化糟粕,犹如行秋冬之令,去芜存精,即谓浊阴为地的道理。如此升降变化,循环往复,无有穷已,维护着生命的健康,维护着正常的新陈代谢。元气主宰着人身升降之气的变化。如能顺应四时之气,起居有时,饮食有节,不暴喜怒,颐养神志,保持生活和脾胃的正常,元气就充沛,身体就健康。故李东垣反复强调,“人以胃土为本”。反之,损伤脾胃,则中气下陷,就会出现两种病理变化:一种表现为水谷之气下泄,久久而不能上升,便成为只有秋冬之气的沉降,而没有春夏生发之气的升浮,使生长的功用陷于殒杀之气,必然百病蜂起;另一种表现为阴火上冲,浊阴不降,形成“清气在阴,浊气在阳”的局面,升而不降,五脏之气皆乱的病态。因此,研究内伤疾病,研究脾胃形成特点,必须从人与自然的关系,从升降浮沉的道理中去探索要领,并掌握它的规律。

李东垣在论脾胃的升降之中,很重视升浮。他引《素问◦ 六节藏象论》说:“脾胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓禀之本,营之居也,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也。其华在唇四白,其充在肌,其味甘,其色黄,此至阴之类,通于土气。凡十一脏,皆取决于胆也。”这里的凡十一脏,指五脏六腑,皆取决于胆也。胆,就是春生之气,通于土气。春气上升,则诸脏之气皆能上升,成为生发诸阳上升之气,而元气充沛,万化安和,阴精上奉,其人则寿。因为脾胃既和,谷气上升,春夏令行,生气盎然,所以能够长寿。总之,“春生夏长,皆从胃中出也”。这是他的核心论点。一年四季的升降浮沉之理,犹如一日夜,平旦为春,日中为夏,日西为秋,入暮为冬。《素问◦金匮真言论》说成“平日至日中,天之阳,阳中之阳也;日中至黄昏,天之阳,阳中之阴也;合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也;鸡鸣至平旦,天之阴,阴中之阳也。故人亦应之。”即是“因时之序”或“因时制宜”都与生理、病理密切相关。李东垣对《内经》中早已系统、全面论述了的阴阳、气血、经络、藏象、治则等各方面加以发挥,用于内伤脾胃病的论证,是有新的发展的。

3内伤病证治东垣行医当时“众医皆执一定之法,而应无穷之病,拘拘乎守其死法而已”。不仅理论基础很差,而且也不能辨证论治,遇到内伤之病,仍套用伤寒之法,“有表发者,有以巴豆推之者,有以承气汤下之者,俄而变结胸,发黄,又以陷胸汤、丸及茵陈汤下之,无不死者。盖初非伤寒,以调治差误,变而似真伤寒之证,皆药之罪也。”东垣有感于此,在于丰富的实践基础上,开创性地建立起与伤寒病相对应的内伤学说。自此,医学界便形成了外感与内伤的两大证治体系。

3.1 内伤病的病机 东垣在《辨阴证阳证》指出:“遍观《内经》中所说,变化百病,其源皆由喜怒过度,饮食失节,寒温不适,劳役所伤而然。”他指出内伤的病因,主要是饮食不节,劳役过度和精神损伤。饮食不节则伤脾胃,劳役过度则损耗元气,而怒忿悲思恐惧,亦能使元气内损。元气一伤,内伤之病而生。内伤的病理变化主要在于中气不足;中气不足,清气下陷,阴火上冲,形成阴阳清浊,升降反常的局面。东垣认为,“火与元气不能两立,一胜则一负”。内伤病变,主要决定于元气与阴火两者之间的胜负关系,又多表现为“阴火”损害元气,东垣称为“元气之贼”。他认为:“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气,此六者,皆饮食入胃,谷气上行,胃气之异名,其实一也。”脾胃之气受伤,中气不足,就会出现两种变化:一种是东垣说“脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是生长之令不行,则无阳以护其荣卫,不任风寒,乃生寒热。”清气下陷,不能上升,即水谷精微之气,不能输脾归肺,上行阳道,心肺之气无所禀受,荣卫之气亦就不足,皮肤毛腠,无阳气以滋养,不能卫护其外。另一种是“阴火”上冲,中气下陷,水谷不化精微,变生湿浊,流于肾间,以致下焦之气不化,郁而生热,成为“阴火”。阴火炽盛,必然逆而上冲。阴火出于下焦,下焦督脉又与足太阳膀胱经相辅上行。下焦阴火炽盛,影响上述诸经,火性炎上,就能通过诸经逆而上冲,下焦阴火上冲,中焦形成阴火乘其脾胃之变,即东垣所谓“脾胃之气不足,而反下行,极则冲脉之火逆而上,是无形质之元气受病也。”

3.2 内伤病的证候 一要辨阴证阳证辨阴证阳证主要是指区别外感与内伤。外感风寒,是感受六淫之邪,有形质之物受病,如风伤筋,寒伤骨。所以发病之时,无论中风或伤寒,即恶寒发热,筋骨疼痛,着床枕,非扶不起。内伤脾胃,是饮食劳役所伤,如《素问◦阴阳应象大论》“水谷之寒热,感则害于六腑”所言;是无形质之元气受病,如心肺之气亏损,则荣卫皮毛不能卫护其外,不任风寒;而又阴火上冲,伴见躁热,怠惰嗜卧,四肢沉困不收等证。故见发热之病,要明审其病是属于外伤风寒的实证之发热,还是内伤元气之虚证;若后者则内热“阴火”。

二要辨寒热外感风寒,恶寒发热,寒热并作,伴见头痛面赤,鼻气壅塞不通等证。其恶寒之时,寒与热齐作,无有间断之时,邪伤于表,皮肤毛腠,卫阳之气郁而不伸,而上焦肺气。内伤脾胃,亦有头痛项强,腰痛,时作时止,常见的是平时形体恶寒,尤其居住阴寒,无日阳处,见风见寒,就很敏感;但违避风寒,居处温暖,或添衣被,温养皮肤,即不恶寒。其发热,是躁热,阴火上冲,即蒸蒸发热,上彻头顶,旁彻皮毛,浑身躁热;但袒露衣体居寒凉处,或热极而汗出亦解。又寒与热不齐,即恶寒常有,躁热则间而有之;恶寒时并不发热,而躁热发作,即不恶寒。这是脾胃元气不足,水谷之气不旺,不能上舒心肺,滋养皮肤毛腠,充实卫阳;而同时又脾湿下流,下焦之气不化,形成阴火上冲的缘故。

三要辨手心手背外感之病,寒热齐作,手背发热,是邪在于表;内伤之病,寒热间作,手心发热而手背不热,是病在于里,热伤元气。

四要辨气少气盛外感风寒,心肺之气,初无减损,表现为气机壅盛,如鼻气壅寒不利,面色泛赤;气不能鼻出,而从口出,声音言语,壮厉而有力。内伤脾胃,元气不足,则心肺之气先损,而阴火又复伤气,所以表现为气虚之症,如四肢倦怠于动,口鼻中皆以短气少气;上喘懒语,人有所问,十不欲对其一,纵勉强答之,其气亦怯,其气亦低,表现元气不足。

五要辨饮食口渴外感风寒,不恶食,病未传里,心气尚和,能知五臭;脾气亦通,能知五谷之味。同时亦不口渴,待风寒化热,谷消水去,始有口渴。内伤之病,都见恶食,口乏滋味,不知五谷香臭。口吐沫,多涕唾,病生于内,脾胃先伤,运化不及,不能化水谷为精微。但饮食劳役受伤的重证,阴火上冲,灼伤肺金,可见口渴。

六要辨脉外感与内伤的脉象亦不同,外感之脉,每见于左手,以左手为人迎,主表,所以人迎脉大于气口;内伤之脉,每见于右手,以右手为气口,主里,所以气口脉大于人迎;并且按之洪大,这是有阴火的徽象。至于宿食不消,则独右关脉沉而滑。

七要辨疑似尚需注意,内伤脾胃,有恶寒发热,始病一二日间,与外感之证,有相似的。亦有时发无名寒热,遇劳遇怒,饮食失节,其病即发,但加休息,亦就自消。这些都是表虚之证,不能作为表实看待,其特点是短气少气,可与外感病的气盛相辨别。也更有在天气大热之时,于路途中劳役,或在田野间劳动得之的,或身体薄弱,食少劳役过甚,以及常斋吃素,胃气久虚之人,其得病有与阳明中热之证相似的,如肌体扪摸之壮热,躁热闷乱,大恶热,渴而饮水。但这些都是脾胃大虚之证,观其元气不足,口鼻中气皆短促而上喘,至中午以后,阳明当旺之时,其病即减,这一点与阳明病是最大的区别。

3.3 内伤脾胃病的治疗 东垣治疗脾胃病有一个总的治疗方法,即《藏气法时升降浮沉补泻之图》,此法公式化,便于临床运用。其主要精神,是《素问◦藏气法时论》的“合人形以法四时五行而治”,即把脾胃病的变化同四时、五行的变化规律和相应的治疗措施密切联系起来。东垣对脾胃病的最基本的治疗方法就是甘温除热的补中升阳。其常用方法如下:

时在春令,风湿相博,一身尽痛,易于补中益气方法中,升阳,风以胜湿,合而用之;如为风木挟阴火而为患,可参通气防风汤方法,益气祛风,兼泻阴火。

时值夏令,暑伤胃气,治以清暑益气法,主用清暑益气汤,此方以补中升阳为主,兼以泻火坚阴,清暑以养阴。

时值秋令,有两种病情,如为秋凉外束,湿热未退,肺脾两虚,则治以升阳益胃汤,甘温补中,重用补气药,升脾阳而益肺气,治本同时顾标,如为秋凉偏甚,客寒犯胃,又当温胃理气,治以厚朴温中汤,温中寒。

时值冬寒,亦有两种病情,多见的是脾肾俱寒,治以温通,温运三阴,方用沉香温胃丸,并佐调补气血之品,兼以扶正;假如见上热下寒,寒热错杂之证的,治以神圣复气汤,此方肝脾肾三阴同治,集合益气升阳,甘寒除热,温肾之阳于一方,此病情复杂之法。

除此之外,李东垣还有“四时用药加减法”,对脾胃病的用药,随着时令的不同,有一套从权加减措施,如按照脾胃不足、所胜妄行、所生受病、所不胜乘之的病情传变,其用药上的主次配伍,在《脾胃论》又有具体叙述。近似于一个常用药的药谱,临时制方,可以从此选择,随时制宜,随证用药。李东垣根据内伤病的特点变化,形成一整套的治疗方法,往往多方兼顾,所以有些方剂,药物品味多,用量轻,常用煮散;有些病情危重,宜于急补急攻的,又只用二三味,药量又较重,重点直入,均取得满意疗效。尤其制药煎服方法,富于巧思,而且周备,如气虚兼有气滞的,东垣又善于运用理气法,例如升阳顺气汤,是益气与理气兼用了;如血虚兼见血瘀的,东垣又善于运用益气祛瘀法,例如清阳汤,取其益气生血,又通络活血之义;如伤饮食,东垣认为:“饮食自倍,肠胃乃伤,此混言之也,分之为二,饮也,食也。”饮,主要指湿。治疗法则,有升阳除湿的升阳除湿汤,有化气利湿的五苓散,治疗停湿在内,气化不行,郁而生热;有解酒化湿的,葛花解酲汤,治疗饮酒太过,湿伤脾胃。又如食滞不化,强调不能用峻利食药,贵在强人胃气,大力推广枳术丸,并随所伤之物不同,临时加减用之,食积暴伤的,里实不能补中的,亦可慎用吐法或下法。

李东垣列方只要抓住两点,就可豁然贯通。其一,每方都是一个病案,从病出方,深入具体,作为用药配伍的示范;其二,以补中益气汤为基础方,其他方剂均根据春、夏、秋、冬四时和升、降、浮、沉的机理,加减出入,变化虽多,思路明白,这就是李东垣处方用药治病救人的规律。

结语东垣学说的成就是很大的,他从《伤寒论》的基础上,发展了内伤病学说,又从张元素的脏腑辨证基础上,突破了脾胃这一关,最后形成他独树一帜的内伤脾胃学说,在医疗实践中的疗效亦很好,对后世影响很大,为许多名家所推崇并在医疗实践上不断发展,是祖国医学史上一个值得弘扬的重要学术流派。

李东垣 学术思想 补中益气汤

R25

A

1000-7369(2011）01-0067-04

△ 陕西省中医医院(西安 710003）

(收稿 2010-08-30;修回 2010-09-25）