米烈汉主任医师治疗痰湿咳嗽经验

白小林 杨明丽 西安市中医医院(西安 710001）

米烈汉主任医师治疗痰湿咳嗽经验

白小林 杨明丽△西安市中医医院(西安 710001）

目的:通过总结米烈汉主任医师多年临床经验,观察痰湿咳嗽辨证论治疗效,探寻对该病行之有效的治法。方法:观察分析痰湿咳嗽不同阶段辨证论治方法,如宣肺、健脾、润肺、补肾等治法:总结该病与肺、胃两脏关系最为密切,从脾胃立论,强调痰湿咳嗽的治则以痰为中心,应注重肺脾肾,采用宣肺、健脾、润肺、补肾四法,并结合典型病例分析,进一步证实其疗效。结论:本病的中医治疗,以痰为中心,注重肺脾肾的前提下,辨证论治,可取得显著疗效。

米烈汉,中医主任医师,擅长内分泌、呼吸及内科杂病的诊治,尤以治疗慢性咳嗽颇具特色,现将其治疗痰湿咳嗽经验介绍如下。

1精研医典发微病机咳嗽是临床上的常见病多发病,然其致病因素多样,病理机制复杂。因此,准确地辨析咳证 ,探求病机,遣方用药,提高疗效,并非易事。《素问◦咳论篇》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”清◦徐灵胎亦说“诸病之中,惟咳嗽之病因各殊而最难愈,治或稍误,即遗害无穷。”米师认为,咳嗽病人,尤其对于久咳病人,肺之宣降功能失调,水津之通调输布亦随之受到影响,导致水湿停聚,聚而成痰,痰湿蕴肺,必然影响肺之宣降功能,致肺气上逆而出现咳嗽;再则由于脾运无力,不能将水谷转变为精微反化为痰,痰随脾气上输至肺,影响肺之肃降而为咳。因此,每逢咳嗽,痰白粘,量多,胸闷,气喘,舌质淡红,苔白或白腻,脉滑。即《素问◦咳论》所谓:“此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾而面浮肿气逆也。”米师进一步阐释:从经络走行而论:肺之经脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,所以胃受外邪或接受其他脏腑内传而聚于胃之邪气,均可使胃失和降,并可通过肺脉使邪气上传于肺,使肺气不降而发为咳嗽。胃感外邪不仅是寒饮入胃,辛辣、酸咸、油腻、炙亦可入胃,而导致胃寒、胃热、饮食积滞等病理变化,并由胃入肺而致咳嗽。这和临床上常见的由于饮食过甜、过咸、过量引起的咳嗽的病理过程相吻合。从五行关系而论:胃为五脏六腑之海,与脾同居中焦,为气血生化之源。《素问◦五藏别论》:“胃者,水谷之海,六府之大源也。五味入口,藏于胃,以养五藏气……”说明五脏六腑靠胃气来充养,若脾胃运化失司,气血生化乏源,可导致土不生金,使肺之气阴不足,宣降失常而病咳。从痰饮生成而论:在水液代谢方面,肺胃居中上二焦,起着重要作用。若脾胃受伤,水津失运,停聚而生痰成饮,痰饮上犯于肺,亦可生为咳嗽。故后世医家有“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”之说。从气化功能而论:肺为华盖居上,主宣降,其气以降为顺;胃居中焦,其气也以降为和,二者同以降为用,并行不悖,若胃气不降,势必要影响肺的肃降,肺气不降而上逆则发为咳嗽。

米师由此指出:咳嗽原因虽多,五脏六腑皆令人咳,但尤与肺胃关系最为密切。在某种意义上来讲“聚于胃,关于肺”是对咳嗽病理机制的总概括,说明胃为咳嗽的病变之源,而肺是咳嗽的表现器官。米师从脾胃立论,总结出痰湿咳嗽的治则以痰为中心,注重肺脾肾,采用宣肺、健脾、润肺、补肾四法,临证时有条不紊,主次分明,疗效显著。

2专方化痰止咳之要米师认为治痰是治咳的关键。痰之标在肺,痰之本在脾。痰壅气滞,责之于肺,为咳为喘。痰逆喉间,急予豁痰,降逆以开之,老师自拟四子汤以行气消导而治痰,专方化痰,为止咳之基础,临证根据脏腑虚实,再辅以宣肺、健脾、润肺、补肾四法,有条不紊,主次分明,疗效显著。方中白芥子性味辛温,长于温肺祛痰、利气,并有健胃之功;莱菔子性味辛平,长于降气化痰,并能消食行气;紫苏子性味辛微温,长于降气平喘、止咳;葶苈子泻肺平喘,下气利饮,长于泻肺平喘。但各有所长,苏子长于降气,气逆不降者,以此为主;白芥子长于快膈,胁痛痰多者,以此为主;莱菔子长于消食导滞,食少痞闷者,以此为主,葶苈子泻肺平喘,下气利饮,喘满不得卧;饮溢于上,以此为主。四者合用,有健胃和消食行气之功,同时有明显的泻肺平喘、祛痰(化痰）降气、平喘止咳的功效。

3注重肺脾肾,四法治咳米师从脾胃立论,总结出痰湿咳嗽的治则以痰为中心,注重肺脾肾,采用宣肺、健脾、润肺、补肾四法,临证时有条不紊,主次分明,疗效显著。

宣降肺气止咳 外感咳嗽治疗及调养失宜,久而可转为内伤咳嗽,缠绵不愈,甚至发展为喘证或哮证。米师指出,肺气失于宣发、肃降,而表现为咳嗽、气喘,此时咳喘虽然属于虚实夹杂,但不宜过早补肺以免敛邪,应先以宣肃肺气为主,以小青龙汤为基本方,其中麻黄宣肺平喘,桂枝温阳化饮;干姜辛热走肺,即能温肺散寒以化饮,又可温运脾阳以化湿;细辛辛温发散,合干姜除凝聚之饮;治在里之寒饮;炙甘草甘缓和中,调和药性,以防辛散温燥太过,耗伤气阴。因病证以实为主,重在宣散,故舍去五味子、芍药等收敛之品。舌红口干热象明显者加石膏、桑白皮、黄芩;痰热重者加黄连、桑白皮、黄芩、鱼腥草、竹茹、胆星;表虚自汗者加防风、白术、黄芪;湿困中焦者加藿香、砂仁;胸中憋闷者加薤白、郁金、枳壳。另辅以苏子、杏仁降气定喘,白前、橘皮、紫菀、款冬花祛痰止咳。诸药相配,宣肺药与肃降药同用,以调整肺气,散收并用,诸症自平。纵观全方,以温为主,温可散寒;宣降结合,气息调畅。

健脾补肺止咳 胃为五脏六腑之海,与脾同居中焦,脾胃互为表里,为气血化生之源,与肺为母子之脏。若咳嗽日久,脾胃气虚,运化失司,气血化生乏源,水谷精微不能转输到五脏六腑,脏腑滋养乏源,土虚则不能生金,母病及子导致肺气不足,功能失调,肺失宣降而病咳嗽;或肺病久咳不愈耗伤气津,累及脾胃,谓之“子耗母气”。老师认为:二者病因不同,但均可按虚则补其母的原则,以培土生金即健脾益胃、补肺止咳法治之。培土生金可调补脾胃,使脾气健旺,气血生化有源,肺气虚损得补,卫外之力渐增,达到标本兼顾,故有“脾有生肺之能,土旺而金生”之说。临床上,老师以香砂六君汤加厚朴、杏仁益气健脾,使脾气旺,特别是用茯苓甘淡实脾,益脾以杜生痰之源,渗湿以泄已聚之痰,半夏燥湿祛痰,降逆止咳;陈皮芳香醒脾,疏利气机;加杏仁、厚朴,利气平喘。诸药合用,使肺气得充,脾气健旺,痰浊自消,咳嗽自止。

清肺润肺止咳 痰湿日久化热或气郁化火,或久病耗气伤阴,均可形成肺胃阴虚,肺体失养,肺阴亦亏;肺阴亏虚,失于宣发肃降症见干咳,咳声短促,痰少白粘,口干咽燥,或声音嘶哑,舌红少苔或舌苔乏津有裂纹,脉细数。肺喜润而恶燥,只有胃中津液充足,才能上供肺津 ,正如《医学心悟》所言:“久咳不已,必须补脾胃以生肺金。”化源不竭,气阴化生,气机畅,治节行,肺之肃降功能正常,咳嗽自平。治宜清降滋润,米师喜用养阴清肺汤加减。故以麦冬、生地黄、玄参、沙参、百合滋阴润燥;知母、黄芩、牡丹皮清热宣肺;紫菀、桑白皮、百部、川贝母润肺止咳化痰;发挥养阴清肺汤滋阴虚,清肺热之义。

益肾养肺止咳 咳嗽日久、肺肾两虚,痰凝血瘀,症见久咳不止 ,咳痰浆粘,胸闷气憋,喉间有痰鸣音,喘息气促,动则加重,汗出肢冷,呼多吸少,气不得续,面青唇紫,舌质黯或嫩、边有瘀斑,苔白滑,脉沉细或弦滑。其病机为肾不纳气,痰瘀宿肺,血瘀气滞。《医贯》指出:“咳嗽者 ,必责之于肺,而治之之法,不在于肺,而在于脾,不专于脾,而反归重于肾。”老师常治以健脾益肾养肺,方选金水六君煎加五味子、菟丝子、肉苁蓉等。方中二陈汤加健脾气即补肺气,五味子既敛肺气,又酸甘化阴补肺肾,熟地、益智仁、补骨脂 、杜仲、肉苁蓉等补肾纳气,当归养血活血。本方补而不腻,用于虚多邪少的病例,往往能使久病咳嗽得到缓解。

4典型病例赵某,女,65岁,2009年 1月 20日初诊,自诉患慢支肺气肿病已 5年,每逢入冬则咳喘常发,迁延难愈。4d前病情又作,自行服用消炎抗菌西药及止咳化痰中成药未效。现咳嗽频作,夜间更甚,咯痰不易,喉痒,痰多,色白质清稀,有时为白色泡沫痰,夜卧时咳痰明显,背心冷,纳差,乏力、气短,大便时干时溏,2～ 3次 /d,舌红,苔白润,脉细弦。此属脾阳不足,寒饮伏肺。治以温化痰饮,健脾散寒。药用:白芥子、苏子、莱菔子、葶苈子、厚朴、降香、姜半夏各 10g,党参、白术、茯苓、陈皮各 15g,木香 、砂仁、细辛、干姜各 6g,杏仁 9g,五味子 6g。服药 6剂,痰量减少,背心冷减轻。原方减去葶苈子,加益智仁 10g,杜仲14g,服用 6余剂后诸症减轻,日间咳减,夜间及晨起仍咳,痰白,舌淡红、苔白,脉缓。上方加补骨脂 14g,檀香 10g,续服 1周,咳止,食纳增加,精神转佳。

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咳嗽 /中医药疗法 痰湿 中医师 米烈汉

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1000-7369(2011）01-0062-03

△陕西省中医医院(西安 710003）

(收稿 2010-07-30;修回 2010-09-01）