二维及彩色多普勒超声对宫腔病变的诊断进展

孙 香

宫腔病变是妇科的常见病、多发病，主要包括子宫内膜病变、子宫粘连、宫腔残留、绝经后宫腔积液等，其中子宫内膜癌是常见的宫体恶性肿瘤，占宫腔恶性肿瘤90%。临床上常用分段诊断刮宫及宫腔镜检查，两者均有一定损伤性，且周永昌等[1]报道诊断性刮宫对宫腔内局灶性病变漏诊率达10%～30%，而超声检查特别是经阴道超声作为相对无创的检查方法，可为临床提供更多的诊断依据。近年来随着超声医学事业的不断发展，宫腔病变的诊断率有所提高，本文就近年来二维彩色多普勒超声对宫腔病变诊断及鉴别诊断的研究进展进行综述。

1 二维超声检查

1.1 子宫内膜常见病变 子宫内膜常见病变主要包括子宫黏膜下肌瘤（submucous myoma，SM）、内膜息肉（endometrial polyps，EP）、子宫内膜增生（endometrial hyperplasia，EH）及子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC）等，由于病灶较小，经腹超声检查易漏诊。EP的检出率与阴道超声的应用有关，TVS观察内膜变化最清晰，大多数学者认为EP质地较软[2]，TVS表现为强回声光团，无包膜，边界清，呈豆粒形、椭圆形等，内部回声欠均匀，可有小的无回声区，部分EP有蒂，蒂较细，蒂部与子宫内膜连续，子宫内膜基底完整流畅[3]。由于子宫内膜存在特殊的生理性周期变化，分泌期子宫内膜水肿增厚，回声与EP相近[4]，因此增生期检查有助于较小息肉的检出率，其检出率87.9%[5]。

SM表现为宫腔内单发无蒂的低回声团，回声较均匀，如宫腔内少许积血时，可清晰观察到肿瘤周边低回声晕[6]；病灶基底部的内膜回声中断[7]；肌瘤与肌壁之间有衰减的低回声裂隙，这是诊断黏膜下子宫肌瘤的要点[8]。当瘤体超出宫颈内口时，多数病例表现为宫颈管“内口小外大”的形态特征，符合牛卫东等[9]所述的“尖嘴钳征”特征。

EH的患者TVS显示为子宫内膜局限性或弥漫性增厚，回声增强或伴有小的囊腔，平均厚度（11.9±5.7）mm，与增生早期子宫内膜厚径存在显著差异[10]。主要包括子宫内膜囊腺样增生和子宫内膜腺瘤样增生，前者以宫腔中心最为显著，增厚内膜呈膨大性梭形生长，其内充满不规则细小结节状囊实性结构，有时为清晰网络状结构，网格间液区透声较好，内膜基底部受压呈波浪样起伏，与相邻肌层关系清楚；后者内膜不规则增厚，增生内膜局限时呈球形强光团反射，内部散在分布低回声细小结节，结节间常出现点片状实性低回声区，内膜基底部与相邻肌层分界欠清晰，但无浸润表现[11]。

虽然上述三种病变均具有自身的影像特点，但实际操作中并非所有病灶都表现的如此典型，故还需要结合血流、频谱等其它辅助手段。

1.2 子宫内膜癌 EC的声像表现随肿瘤的部位、大小、浸润范围、转移情况的不同而差异较大。阴道探头可贴近子宫检查，图像分辨力好，较准确地测量内膜厚度，观察内膜声像特征及其浸润程度从而发现早期病灶。

1.2.1 内膜厚度 以往认为绝经前妇女子宫内膜厚度小于或等于8 mm时患EC的可能性较小（灵敏度、特异度分别为83.9%、58.8%）[12]，而对于有不规则阴道流血病史的中老年妇女，在排除妊娠有关疾病后，发现内膜回声异常需高度警惕EC。刘智等[13]依据内膜组织学检查结果，评价TVS测量绝经后妇女的子宫内膜厚度，单纯以厚度>5 mm为诊断标准来判断内膜疾病，敏感性为100%。瞿翔等[14]也认为厚度在5 mm以内基本属于良性病变，可避免诊刮，动态观察，当内膜厚度>5 mm，应列入高危人群，需连续进行监测和随诊。而Sadoon等[15]测量142名绝经后阴道出血妇女的子宫内膜厚度后得出结论：即使将子宫内膜厚度的临界值从5 mm降至3 mm也不能提高EC诊断的准确度。Mansour等[16]对170例绝经后阴道流血的患者行TVS检查，并通过电脑辅助分析，测量子宫内膜的体积，他认为子宫内膜体积≥1.3 ml的妇女患恶性肿瘤的可能性大，且特异度及灵敏度均高于单纯测量内膜厚度。因此绝经后出现阴道流血症状的妇女，其内膜病变是否为恶性，并不能仅通过超声测量子宫内膜的厚度进行鉴别。

1.2.2 肌层浸润程度 TVS能清晰显示正常的子宫内膜与肌层间完整的低回声晕环，它的完整性是确定癌肿是否向肌层浸润的一个重要标志，当病变侵及肌层时，增厚的内膜基底层不完整[17]。翟玉霞等[18]报道TVS判断深肌层浸润的准确率为88.9%，敏感性和特异性分别为84.2%，94.9%。有研究表明，TVS观察内膜癌侵犯肌层的程度与手术切除标本所测的肿瘤浸润程度误差仅在1 mm以内[19]。但是由于阴道超声探头穿透力有限，对于巨大晚期癌肿及癌肿远处侵犯或转移的病灶显示不清，或因病灶超出扫查范围而漏诊，此时需结合经腹扫查获得较完整准确的诊断信息。

当二维超声对肌层侵犯显示不清楚时，采用彩超观察局部血流变化有助于诊断。

1.3 子宫粘连 清宫术后宫腔粘连可引起宫腔积液，根据子宫腔粘连的部位分单纯宫颈粘连、宫颈和宫腔粘连及单纯宫腔粘连三类。按粘连位置分为中央型、周围型和混合型三种。根据粘连范围分为三度：轻度粘连，粘连范围<1/4宫腔，一般为膜样粘连和宫颈粘连；中度粘连，粘连范围占1/4～1/2宫腔；重度粘连，粘连范围>1/2宫腔[20]。其中边缘性粘连及带状粘连的组织构成以纤维肌肉为主，中心性粘连宫腔局部或全部闭锁，粘连组织以平滑肌为主。

1.4 宫腔残留 宫内残留物是流产或产后较为严重的并发症之一，造成子宫收缩不良，阴道长期流血，常继发感染，甚至导致绒癌发生[21]，主要由胎儿的附属物（蜕膜、绒毛组织或胎盘组织）加血凝块组成。宫腔内胎物残留的声像图表现因其残留组织的不同及病程的长短而有所区别。早期以中等强度实质性斑块状回声为主，与周围组织界限清晰，随着病程的延长，组织变性坏死和部分组织机化，呈网络样强回声或伴有胎膜的亮条状回声。漏吸导致宫内残留，因手术时未吸到胚胎组织及胎盘绒毛所致，往往因胚囊过小，子宫过度屈曲或子宫畸形造成。根据声像图表现结合子宫复旧不良和临床症状，超声诊断宫腔内胎物残留并不困难[22]。

1.5 绝经后宫腔积液 绝经后宫腔积液，老年妇女由于卵巢功能衰退，体内雌、孕激素水平低下，外阴、阴道壁萎缩、黏膜变薄，阴道上皮细胞糖原含量减少，阴道pH值上升，使阴道自净作用减弱，失去防御能力，致病菌易于感染而成阴道炎[23]。绝经后妇女单层宫内膜很薄，宫腔积液厚度<5 mm，宫腔液为无回声。

1.6 滋养细胞肿瘤 滋养细胞肿瘤患者病程早期宫壁见有棉团状强回声光团，形态不规则，有的强光团中心部呈强回声。典型变化见子宫增大、外形不规则，被破坏的宫壁有大小不等的不规则形弱反射区或暗区。暗区或孤立或相互沟通形如“沼泽地”，无明显界限，手术证实为血性浸润区。多数病例见黄素囊肿回声，呈多房性暗区，其大小随病程而变化。治愈病例宫壁病灶消失，宫体恢复正常，未见留有异常回声[24]。

2 彩色多普勒超声检查

2.1 彩色多普勒血流成像 （CDFI） CDFI是在二维超声的基础上，用彩色图像实时显示血流的分布、方向和相对速度的超声诊断技术，它对高速、大流量的血流敏感。

SM与EP在二维图像上均表现为宫腔内有异常回声团，但两者在血流信号上表现不同，前者血流信号丰富，呈彩球状，肌瘤较大时血流呈典型漩涡状，后者血流信号呈星状和条状，部分可显示息肉根部的增粗血管，RI>0.5[25]。EH从CDFI角度很难观察到特征性血流变化，血流分布多在正常范围内，子宫体积正常时染色血管显示量较多，体积肥大的子宫血流染色相对较少，甚至无血流显示。但是腺瘤样增生（子宫内膜不典型增生），CDFI显示内膜周围肌层和结节内部有细小血流染色，此时应高度警惕癌前病变的存在，应施行诊断性刮宫，且长期随访，有学者认为阴道彩色多普勒血流成像是一种敏感、特异并且相对无创的随访方法[26]。

EP与EC可探测的血流信号比仅为1.2∶3.4，后者的血流明显丰富，且分支较多[27]。TVCDS显示子宫内膜癌患者增厚的内膜处可见多条异常增粗的血管，血流极丰富且走向紊乱，局灶性或弥漫性血流丰富区与内膜厚度呈不平行关系，可见变形的新生血管横跨到肌层和内膜之间，明显不同的是正常绝经后萎缩的内膜中未见血流信号[22，28]。Emoto等[29]研究了31例绝经后女性的子宫内膜厚度，将内膜增生与内膜癌患者相比较，认为检查内膜区的血流比厚度更有利于判断子宫内膜癌的分化程度和预测肌层浸润深度。但是Kanat-Pektas等[30]检测120例病理组织学确诊为子宫内膜癌患者病灶内血流信号，预测肌层浸润深度，结果14.2%的患者预测值偏低，而16.7%则偏高，因此他认为血流信号并不能精确的预测子宫肌层的浸润深度，但是子宫动脉血流和子宫内膜癌的分级有明显的负相关性。

侵蚀性葡萄胎，CDFI显示局部肌层血流信号异常丰富，呈五彩镶嵌。但当肌层内以坏死组织及血块为主，血管无明显异常时，彩色多普勒超声可无异常表现。由于滋养细胞肿瘤侵犯子宫肌壁及宫旁组织，破坏血管壁，形成出血结节，肿瘤新生血管扩张，动静脉瘘形成使肌层血流明显增加。病灶局部血管变得丰富，因此CDFI可探及子宫肌壁血流信号丰富，子宫动脉阻力指数下降，常低于0.70。病灶内血流更加丰富，呈局灶性五彩镶嵌的彩球状血流。

2.2 频谱多普勒 （power Doppler，PW） 进行血流频谱分析时，常常采用搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、最大血流速度（PSV）以及收缩期/舒张末期血流速度比值（S/D）。

Wilailak等[31]认为PI<2并且RI<0.9可作为诊断子宫内膜病变的指标（P<0.05），但要特别指出的是当子宫内膜处于增生过长时，子宫内膜的破裂出血仅发生于浅层的螺旋动脉，而螺旋动脉的根部则持续存留在基底层，增生过长子宫螺旋动脉RI、PI及S/D测值与增殖早期的检查结果比较差异有非常显著性（P<0.01），故螺旋动脉 RI、PI及S/D值的持续增高是EH的血流动力学特点[10]。邓海萍等[32]认为子宫内膜良性病变与EC患者之间RI值有统计学差异 （P<0.01）。Englert-Golon等[33]应用TVS联合“能量”血管造影多普勒技术研究发现EC内膜血管及子宫动脉的PI及RI值明显低于子宫内膜增生，TAMXV则明显高于后者。恶性肿瘤血流速度较良性肿瘤高，尤以舒张期为著，病理学家们研究发现恶性肿瘤经常伴有新生的异常血管，如动、静脉瘘、血管走行失常、血管末端有静脉池，且血管壁缺乏平滑肌等，血管阻力较低。PW检查表现为舒张期血流丰富呈低阻特征，子宫动脉和病灶处血流的阻力指数下降，病灶血流平均阻力指数下降。赵蔚等[34]以RI=0.45作为区别宫腔良恶性病变的临界值，其敏感性和特异性均在80%以上，准确性为87%，说明内膜血流的RI值对内膜病变的鉴别诊断有较高的价值。Ivanov等[35]对内膜病变处的新生血管研究后得出结论：PI<或=1.0；RI<或=0.5并且TAMV>18 cm的妇女患子宫内膜恶性病变的可能性较大。

血流参数中PI和RI是测定血管阻力的指标，血流量增加时阻力小，血流减少时阻力大，妊娠滋养细胞肿瘤患者子宫病灶和子宫血管均符合上述变化，所以临床上应用上述血流参数可动态和间接的了解疾病的变化。子宫病灶和子宫动脉处的PI和RI值在化疗后均有显著上升（P<0.01）。S/D值的变化也基本符合上述情况，说明经化疗后病灶体积缩小，血流逐减少，故PI和RI值升高，此也与妊娠滋养细胞肿瘤子宫血管构筑的化疗前后变化相符合[36]。如化疗前主要为血管走向紊乱，小血管数目增多，管径增粗，出现多种异常形态的动静脉和动静脉瘘，化疗后血管数目减少，管径变细、病灶区出现无血管区，扫描电镜可见微小血管部分被吸收后的痕迹,直到子宫病灶血管构筑与正常子宫血管分布、形态基本一致，故PI和RI逐步恢复到非孕正常妇女子宫的PI和RI值。

综上所述，超声诊断宫腔病变，可为临床医师提供更多的诊断信息，特别是经阴道超声作为相对无创的检查方法，以其高频探头，分辨率高，图像清晰的优势，清晰的显示宫腔内病变的形态及血流改变，结合临床病史，将TVS、TVCDS和TVS-SHG等超声检查方法相结合能提高对宫腔内病变的诊断准确率。超声在鉴别宫腔内良、恶性病变方面有一定帮助，但是最后确诊还需要诊刮病理检查。

[1]周永昌，郭万学.超声医学[M].第4版.北京：北京科学技术出版社，2002.1279-1280.

[2]唐小花，林颖虹，朱艺玲.子宫内息肉和黏膜下肌瘤的超声鉴别诊断[J].中国超声医学杂志，2005，21(3):211-213.

[3]黄海燕，郭 莉，钱 毅，等.经阴道超声对子宫内膜息肉的诊断及分析[J].中国超声诊断杂志，2003，4(10)：794.

[4]陈佩珊，卓 静，张 晓.宫腔镜诊治子宫内膜息肉临床分析[J].中国内镜杂志，2001，7(3):58-59.

[5]胡 越，朱世钗，耿筱虹，等.经阴道超声诊断子宫内膜息肉的价值[J].中华超声影像学杂志，2003，12(10)：636-637.

[6]刘爱丽，殷伟洪，高鲁生.阴道超声诊断单纯性黏膜下肌瘤[J].中国医学影像学杂志，2000，8(6):461.

[7]韦恩绵.子宫黏膜下肌瘤声像图表现的探讨[J].中国超声诊断杂志，2005，6(9)：679-681.

[8]牛卫东.颈管占位病变的超声特征[J].中国超声医学杂志，2002，18(9)：711.

[9]张缙熙.新编超声诊断问答[M].北京：科学技术文献出版社，2000.1152.

[10]张 丹，李燕东，马 彦，等.子宫内膜增生过长彩色多普勒超声检查及病理分析[J].中华医学超声杂志(电子版)，2007，4(6)：368-370.

[11]丛新丽，刘学静，马玉香.彩色多普勒超声诊断子宫内膜增生症的价值[J].中国医学影像技术，2001，17(8)：774-775.

[12]Getpook C,Wattanakumtornkul S.Endometrial thickness screening in premenopausal women with abnormal uterine bleeding[J].Obstet Gynaecol Res,2006,32(6):588-592.

[13]刘 智，常 才.经阴道超声测量子宫内膜厚度诊断绝经后妇女疾病的价值[J].中国医学影像技术，2004，20：676-677.

[14]瞿 翔，楼一蕾.超声对绝经后子宫内膜病变的诊断价值[J].中国超声诊断杂志，2005，6（2）:152-153.

[15]Sadoon S,Salman G,Smith G,et al.Ultrasonographic endometrial thickness for diagnosing endometrial pathology in postmenopausal bleeding[J].Obstet Gynaecol,2007,27(4):406-408.

[16]Mansour GM,El-Lamie IK,El-Kady MA,et al.Endometrial volume as predictor of malignancy in women with postmenopausal bleedingInt[J].Obstet Gynaecol,2007,99(3):206-210.

[17]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2000.1865.

[18]翟玉霞，李从铸，黄海擎.经阴道彩色多普勒超声术前判断子宫内膜癌肌层浸润程度[J].中国超声医学杂志，2004，20(2):140-142.

[19]谢 睛，雷小莹，方镇冰，等.经阴道彩色多普勒超声对绝经后期子宫血流动力学的研究[J].中华超声影像学杂志，2001，10(2):95-97.

[20]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2001.103-107.

[21]幕 雪.经阴道超声对宫内残留物的诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2000，9（12）：723.

[22]吴兰娣.宫腔内胎物残留的超声诊断分析[J].淮海医学，2004，22（4）：218.

[23]彭建华.绝经后妇女宫内环伴宫腔积脓12例临床分析[J].重庆医学，2003，32（5）：563.

[24]傅庆招，陈昭日，付秀珍，等.彩色多普勒超声对妊娠滋养细胞肿瘤的观察[J].中国超声诊断杂志，2000，1(2)：189-190.

[25]李 红，李 峻.彩色多普勒超声监测子宫内膜疾病的临床应用[J].中国超声诊断杂志，2002，3(08)：622-623.

[26]Badawy AM,Abu-Elata M.Can colour Doppler ultrasonography predict the prognosis of endometrial hyperplasia?[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,23(3):282-284.

[27]Fleischer AC,Shappell HW,Parker LP,et al.Color Doppler sonography of endometrial masses[J].Ultrasound Med,2002,21(8):861-865;quiz 867-868.

[28]常 颖，廖 熠，卢保华.近年来使用阴道超声诊断子宫内膜癌的成果[J].实用医技杂志，2007，14(21)：2908-2910.

[29]Emoto M,Tamura R,Shirota K,et al.Clinical usefulness of color Doppler ultrasound in patients with endometrial hyperplasia and carcinoma[J].Cancer,2002,94(3):700-706.

[30]Kanat-Pektas M,Gungor T,Mollamahmutoglu L.The evaluation of endometrial tumors by transvaginal and Doppler ultrasonography[J].Arch Gynecol Obstet,2007,29[Epub ahead of print].

[31]Wilailak S,Jirapinyo M,Theppisai U.Transvaginal Doppler sonography:is there a role for this modality in the evaluation of women with postmenopausal bleeding?[J].Maturitas,2005,50(2):111-116.

[32]邓海萍，莫可良，滕 慧.子宫内膜病变的阴道彩色多普勒超声诊断价值[J].广西医学，2007，29(9)：1339-1341.

[33]Englert-Golon M,Szpurek D,Moszyński R,et al.Clinical value of the measurement of blood flow in uterine arteries and endometrial vessels in women with postmenopausal bleeding using"power"angio Doppler.Technique Ginekol Pol,2006,77(10):759-763.

[34]赵 蔚，张青萍，乐桂蓉.经阴道彩色多普勒超声对绝经后子宫出血疾病的诊断价值[J].中华超声影像学杂志，1999，8(6)：336-338.

[35]Ivanov S,Katerinski K,Zervoudis S,et al.Study of neovascularisation in endometrial cancer and hyperplasia using angio-Doppler technique[J].Akush Ginekol(Sofiia),2004,43(2):41-43.

[36]万小云，石一复.妊娠滋养细胞肿瘤的子宫血管结构特点.中华妇产科杂志，1997，32(3)：63.