经皮穿刺肾动脉支架置入术围手术期护理
2011-04-13喻贤珍
喻贤珍,刘 楠,曹 佳,陈 鸿
(南京医科大学附属常州第二人民医院介入科,江苏常州,213003)
肾动脉狭窄(RAS)是引起继发性高血压和(或)慢性缺血性肾病(CIRD)的重要原因之一。导致肾动脉狭窄的主要病因为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄、大动脉炎和肌纤维发育不良,据流行病学统计,肾动脉狭窄的病因90%为动脉粥样硬化。目前RAS的治疗包括药物治疗、外科手术治疗及经皮介入治疗,经皮介入治疗包括经皮肾动脉成形术(PTRA)和肾动脉支架置入术(PT RAS)。经皮介入治疗因其创伤小、恢复快、并发症少等特点,近年来越来越广泛地应用于临床[1]。2007年5月至2010年 12月,本科采用肾动脉球囊扩张血管内支架置入术治疗肾动脉狭窄32例,取得了满意疗效,现将围手术期护理体会报告如下。
1 资料和方法
本组32例患者,其中男22例,女10例,年龄45~81岁,平均(65±12)岁;合并脑梗死20例,高血压28例,糖尿病 26例,高脂血症24例,血肌酐升高>50%6例,冠心病 8例。CTA、MRA或动脉造影证实单侧肾动脉狭窄28例,双侧4例,共36支肾动脉,肾动脉狭窄程度均>70%,病变部位为肾动脉开口或主干,病因为动脉粥样性肾动脉狭窄,均符合肾动脉支架置入标准。
患者取仰卧位,局麻下选一侧股动脉穿刺,采用Seldinger′s技术穿刺并置入7F动脉鞘,经鞘内置入5FCobra和7FGuiding组成的同轴导管,选择肾动脉开口,造影明确肾动脉狭窄位置,并测量狭窄段及远近端肾动脉直径,部分患者测量狭窄段前后的有创血压及压力差。经导管引入0.014导丝,远端放置于肾动脉分支末梢,然后球囊导管并定位于狭窄段行预扩张,最后沿导丝置入支架精确定位后释放,根据支架膨胀贴壁情况进行后扩张。再次造影观察病变血管及支架通畅情况。预扩张球囊直径一般小于支架直径 1~2 mm。术中用普通肝素3 000~5 000 U全身肝素化,术毕拔鞘后穿刺点压迫10~15 min,并用绷带加压包扎12 h。
2 结 果
32例36支肾动脉病变狭窄程度70%~99%(平均85.6±10.5)%,共置入肾动脉支架36枚,手术成功率100%;术前患者收缩压(148±32)(1 mmHg=0.133 kPa),口服1~3种降血压药物,支架释放后70%患者1/2h内收缩压下降10~20 mmHg,24~72 h内血压均降至正常水平,其中35%以上患者停用降血压药物,另一部分患者降压药物减至半量。围手术期无严重并发症及死亡。
3 护 理
3.1 术前护理
心理护理:患者因对手术过程不了解,引发焦虑、烦躁、悲观情绪,对介入治疗缺乏信心。针对以上情况,应热情主动地向患者介绍疾病发生的原因、发展及预后,耐心说明肾动脉支架置入术的指征及手术的必要性,支架置入后可恢复肾脏血流,并改善患者的血压及肾功能,提高生活质量。告知术中扩张置入支架过程中出现短时间的痛疼属常见现象,会自行缓解,无需特殊处理。认真倾听患者的感受,认真解答患者的疑问,消除患者的思想顾虑和恐惧心理,树立良好的心态,积极主动配合治疗和护理。
术前准备 :完善辅助检查如血、尿、粪常规,凝血常规,肝肾功能,心电图,腹部B超等。两侧腹股沟区备皮;在左上肢建立静脉通路,术前禁食4 h,不禁水,指导患者在床上排便,以免术后卧床排便困难。
术前用药:手术当天口服负荷量波力维300 mg,(术前1周已服75 mg/d,可不用负荷量)。为预防糖尿病患者术中和术后出现低血糖现象,术前根据个人情况用降糖药或胰岛素。肾功能不全者及70岁以上的老年人,术前水化治疗:术前24 h静脉补充生理盐水1 mL/min,术后也要维持12~24 h。肾功能不全者:血肌酐>108μmol/L,可选用等渗造影剂,并尽量减少造影剂用量。术前30 min肌注安定10 mg。
3.2 术中护理
患者进入导管室后,应做好解释工作,告诉其如何与医护人员密切配合。备好术中所需的药品和器械,严格无菌操作,防止并发感染。观察患者的意识、呼吸、心电图和动脉血压的动态变化,记录肝素用量等各项指标,配合医师做好应急处理。
3.3 术后护理
一般护理:术后患者取平卧位,穿刺侧下肢伸直并制动8~12 h,平卧24 h,严密观察穿刺点部位有无渗血、血肿形成及假性动脉瘤等并发症。避免过早活动下肢,咳嗽、大小便时避免用力。嘱患者足背定时作局部运动,或腓肠肌被动按压,防止下肢深静脉血栓形成。严密监测生命体征变化,尤其注意观察血压变化。记录24 h尿量及颜色,术后24 h尿量不少于1000 mL,如出现血尿及尿量减少及时向医生汇报。对高龄、心功能不全患者注意严格控制输液总量及输液速度。
促进造影剂排泄:术后一般在最初的6~8 h内饮水1 000~2 000 mL,促进注入体内的造影剂尽快排泄,以减少造影剂对机体的不良影响。术后每日收集标本检验尿常规、肾功能检查。
用药观察:口服波力维75 mg/d或拜阿司匹林100 mg/d,部分患者采用双抗,注意有无鼻腔、牙龈出血,特别是患者的意识、神志等情况。糖尿病患者应该做好血糖监测,并及时调整降糖药物或胰岛素剂量,低密度脂蛋白和胆固醇增高的患者应服用降脂药物。
3.4 出院指导
告知患者肾动脉支架置入术后有出现再狭窄或闭塞的可能,出院后应继续口服抗血小板聚集药物及抗凝药物,口服波立维75 mg/d至少3 mg,拜阿司匹林100 mg/d口服3~6个月,服药期间注意观察有无皮肤黏膜出血倾向,并定期到专科门诊复诊及监测凝血常规。保持心情舒畅,劳逸结合,进食高蛋白、高纤维素、低脂肪、低胆固醇、低盐饮食,戒烟限酒,改变不良生活方式。
[1] Rees C R.Stents for atherosclerotic renovascular disease[J].IVasc Interv Radiol,1999,10:689.
[2] Zalunardo N,Tuttle K R.Atherosclerotic renal artery stenosis:current status and future directions[J].Curr Opin Nephrel Hyportens,2004,13:613.
[3] 蒋雄京,吴海英,张慧敏,等.肾动脉支架置入对缺血性肾病患者肾功能的影响[J].中华医学杂志,2005,85:2046.