老年感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎患者的护理

张 智

(南京大学医学院附属鼓楼医院干部病房306病区,江苏南京,210008)

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)自1961年由英国Jevons首先报道以来,世界各地相继发现,并呈上升趋势,甚至引起医院内暴发流行。这种耐药菌容易大量增殖,在医院内传播,是医院感染最危险的病原菌之一[1]。由MRSA引起的肺炎具有起病急,病情进展迅速,病死率较高的特点,早期诊断和及时有效的治疗和护理是提高患者生存率的关键。本科收治了此类患者16例,经过积极治疗和精心护理,取得了较好的临床效果,并有效防止了MRSA的暴发流行,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2008年10月～2010年10月本科共收治了感染MRSA肺炎患者16例,其中男14例,女2例,年龄68～97岁,平均(76.5±8.17)岁。所有患者都有3～5种基础疾病,如慢性阻塞性肺病、心脑血管疾病、Ⅱ型糖尿病、恶性肿瘤等。13例为气管切开患者,无辅助呼吸,3例为使用无创呼吸机(BiPAP)患者。其中10例由ICU带菌定植转入,在本科因为免疫力低下发病。

1.2 诊断标准

具有肺炎的临床表现(包括病史、体征及影像学表现);血常规检查白细胞增高12例(白细胞10×109～30×109),中性粒细胞比值 72%～95%;余4例患者白细胞总数不高,但有中性粒细胞总数或比值增高;患者所送检的痰培养标本中至少3次分离到MRSA的标本,实验用K2B纸片扩散法进行药敏试验,判断均按美国临床实验室标准化协会(CLSI)2008年规定的标准进行判断。

1.3 结果

经过积极抗菌药物治疗和精心有效的护理,采取一系列严格、有效的防控措施后,9例患者细菌培养转为阴性,4例无症状带菌(定植),3例因心力衰竭死亡。整个干部保健中心未发生MRSA感染暴发流行事件,医护人员未发生交叉感染。

2 护 理

2.1 环境护理

MRSA的传播途径主要是接触传播,与患者自身定植、周围环境及医护人员携带有很密切的关系。①就地将病房转为隔离病房,临床患者转往其他病室,将带有MRSA的患者安置在同一房间[2]。病房挂醒目感染标识,门口备隔离衣、口罩、帽子、手套;②所有进出人员接触患者及执行各项操作前后,均用流动水、抗菌洗手液严格按照六步法洗手。有研究表明,医护人员手部金黄色葡萄球菌的带菌率为72.6%,MRSA占68.9%[3]。因此,洗手是MRSA感染极为重要的一项控制措施。当可能接触到患者的伤口、黏膜、血液、体液及进行各种侵袭性操作或接触污物时戴手套。操作完毕脱手套并用“健之素”手消剂消毒双手;③保证MRSA感染患者用过的医疗器械如呼吸机、雾化器等与其他患者绝对分开,并集中以高水平消毒处置,严防交叉感染。每位患者床边放置带盖垃圾桶,将生活垃圾和医疗废物均放入专用的医疗废物黄色垃圾袋;④病室门把手、地面、床单元、餐桌、监护仪台面、窗台等,每日用1 000 mg/L的含氯消毒液擦拭,遵循“一物一用一消毒”的原则[4]。采用空气负离子紫外线循环风动态消毒,每天早晚2次,不少于30 min/次;⑤注重对家属的宣教,尽量减少探视,陪护人员不允许串岗,以防交叉感染;⑥患者出院时做好终末消毒。病区护士长和院感监测员加强监督检查。

2.2 用药护理

MRSA感染之所以引起临床的高度重视,是因为它对多种抗菌素耐药,可供选择的药物越来越有限[5]。因MRSA抗菌作用不依赖于药物浓度,而是依赖于作用时间[6]。所以护士用药过程中,严格按规定时间给药,认真观察药效及不良反应。本科室病例均为老年患者,并且有多种严重基础疾病,所以药物相关不良事件发生率较高。利奈唑胺是治疗老年人MRSA感染疗效较好药物,最常见不良反应为血小板减低,但血小板减低多为可复性,在治疗过程中应密切监测血小板动态情况,防止发生意外,16例患者中无相关并发症的发生。另外要特别注意的是利奈唑胺静脉注射液不能串联在其他静脉给药通路中,也不可在溶液中加入其他药物。如果利奈唑胺静脉注射需与其它药物合并应用,应根据每种药物的推荐剂量和给药途径分别应用。本科严格按照药物使用说明,在患者使用该药物治疗时在其他部位留置静脉针,保证两路通道分别给药。万古霉素也是应用较多的药物,但万古霉素最常见的不良反应是肾毒性,因而在老年人中应用万古霉素应非常慎重,配合医生严格监测药物浓度,并做好并发症的观察。

2.3 基础护理

护理观察重点:①注意监测患者的生命体征,尤其是体温变化,咳嗽、咳痰等呼吸道症状,特别是对基础疾病重的老年患者,若发现体温高于38℃,有咳嗽、咳痰等呼吸道症状,立即汇报医生留痰标本[7]。在常规进行口腔护理的同时要观察口腔及咽喉部的变化,因为老年人患病不典型,所以护理上观察尤其重要;②观察每日患者检查指标的变化,重点注意血常规、电解质、痰培养,如接到危急电话及时汇报医生处理;③对留置动静脉导管患者,若置管处皮肤出现红肿,或持续发热,应留取血标本。16例患者中有11例放置了深静脉或经外周静脉中心静脉置管(PICC),为排除是否导管相关性感染,每例均建议医生拔除导管送培养,报告显示无1例为导管相关性感染;④气管切开患者所用物品做到专人专用,定期消毒。吸痰时严格执行无菌操作。呼吸机附件严格消毒,本科规定每周更换湿化管道,避免交叉感染;⑤留置导尿管每天早晚2次用碘伏棉球擦拭尿道口,定时更换尿袋,每班及时排空,防止逆流,准确记录尿量。

2.4 营养护理

16例患者中管饲6例,胃造瘘8例,经口进食2例。护士及时对患者的营养情况进行评估,与营养食堂沟通配制流质饮食时要加强营养的供给,予营养丰富易于消化的膳食,如高蛋白、高维生素膳食,以增强抵抗力和组织修复能力,鼓励患者多食鱼肉、猪肉、鸡蛋、牛奶、水果、蔬菜等。必要时遵医嘱使用合适的肠内营养制剂或采取静脉营养支持。

2.5 心理护理

MRSA是医院感染的一种严重病原菌,疾病发展迅速,需要昂贵的自费药,严格的隔离措施等因素对患者及家属心理产生恐惧、焦虑不安。护士应加强与患者及家属沟通,讲解关于MRSA肺炎的疾病知识,建立良好的护患关系,严格有效用药,观察疗效及副作用,随时观察患者的心理状态,把心理护理作为一项重要措施,避免心理波动对疾病的影响。实践证明从精神上帮助患者做好心理准备,会使患者情绪稳定,积极配合治疗,一定程度上减轻治疗反应,使治疗方案顺利完成[8]。

[1] 宋世平,解晓珍,席道友,等.158株金黄色葡萄球菌的耐药性监测与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2003,13(4):385.

[2] 张兴华,孟庆慧.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌医院感染分析与预防措[J].潍坊医学院学报,2002,24(2):141.

[3] 邓明卓.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌医药感染的预防与控制[J].中国医刊,2007,42(3):17.

[4] 徐艳春,赵 莉,张 敏.3例神经内科患者院内感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的控制[J].护理学报,2009,16(8A):62.

[5] 李亚杰,彭刚艺.护理工作管理规范[M].广州:广东科技出版社,2006:104.

[6] 汪沁芳,李 莉,曾 莹.NICU并发MRSA感染患者的护理[J].武汉大学学报,医学版,2007,12(28):100.

[7] 王亚霞,魏 琴,刘亚新.68例患者医院感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌临床分析及护理[J].护理学报,2007,14(9):56.

[8] 陈小梅,胡秀娟,吴志娟,等.个体化护理干预对癌症病人生活质量的影响[J].护理研究,2007,21(10C):2773.

[9] 杨华明,易 滨.现代医院消毒学[M].北京:北京人民军医出版社,2002:232.