手部皮肤脱套伤显微外科修复术后的护理

墨天燕，隋海云，王明明，张 静

手部皮肤脱套伤是手部较为严重的损伤，具有处理难度大，并发症多的特点。因手部功能及美观等因素的要求，损伤的修复方法直接影响手部功能恢复的程度[1]。笔者所在医院应用多种显微外科治疗方式进行治疗修复，在保障手术成功和康复效果上是护理领域的研究课题之一。自2006-11～2009-03共收治手部皮肤脱套伤162例，手术成功，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组162例。男97例，女65例；年龄16～48岁，平均32.5岁。机器挤压伤137例，车祸伤25例；单指套状撕脱伤9例，2指以上的多指套状撕脱伤137例，全手套状撕脱伤16例。

1.2 手术方式 足背皮瓣修复创面术52例，腹部带蒂皮瓣修复术73例，组合皮瓣修复术16例，全皮原位缝合VSD置管+局部转移皮瓣术21例。

1.3 结果 本组患者获得6～12个月随访，手部外形较好，手指捏、抓、握持有力，冷、温、痛、触觉恢复正常，两点辨别觉为8～12 mm。有2例患者因拒绝再次进行功能重建，1例为虎口瘢痕挛缩，拇指不能外展；另1例为掌指关节屈曲不及90°。

2 护 理

2.1 生命体征的观察 术后严密观察生命体征变化，由于患者受伤严重，术前有不同程度的失血加之此类手术时间较长。监测生命体征和血氧饱和度变化1次/30 min，平稳后改为1次/h，再观察24 h。常规鼻塞低流量持续吸氧2 L/min。本组有9例术后患者面色苍白，心电监护示心率110～130次/min，血压 90～100/60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度92%～96%，经给予快速补液和输血抗休克治疗，患者生命体征回归平稳正常。

2.2 切口及引流管的护理 手部皮肤脱套伤因损伤严重，术后切口渗血渗液较多，保持切口敷料干燥是护理工作的重点。针对负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）术后的患者存在引流效能改变的可能，与负压维持不稳，管道折叠或堵塞有关，因此，必需采取相关措施保障引流的有效性[2]。妥善固定负压引流管，防止折叠、扭曲，定时观察调整引流负压数值以达到规定的参数（-125～-450 mmHg）。每天倾倒并观察引流液性质和量，同时用生理盐水50 ml冲洗管道，防止引流物堵塞管道。本组3例术后10、25、97 h发生血块堵塞管道，均立即给予生理盐水冲洗，堵塞解除负压引流通畅。伤肢制动，抬高患肢20～30 cm，无菌纱布块衬垫伤肢，随时更换渗透敷料，这样有利保持切口的清洁，减少感染的机会。

2.3 皮瓣的观察及护理 皮瓣移植术，是目前修复各种创面最有效的方法[3]。保持皮瓣血循环良好是手术成功的关键环节之一，通过皮瓣的“窗口”密切观察皮瓣温度、弹性和张力、颜色、毛细血管充盈试验[4]，避免低血容量、精神紧张、寒冷、疼痛、体位等不良因素影响皮瓣血运。及时解除血管痉挛，静脉滴注罂粟碱30 mg，5 min内滴注完毕，并观察30 min[5]。术后72 h内切口换药2～3次/d，以观察皮瓣边缘渗血情况，及时清除皮瓣边缘血痂，防止皮瓣下瘀血，影响皮瓣血运。本组2例分别于术后29、52 h皮瓣肿胀明显，其中1例伴有数个反应性水泡，另1例皮瓣边缘出现花斑，立即给予换药，间断拆线减压清除血痂和皮瓣下瘀血，皮瓣肿胀、花斑消退，皮瓣成活。

2.4 功能康复与训练 手部皮肤脱套伤显微外科治疗最终达到的效果应是理想的外观和良好的功能。手术质量是功能成败的关键，康复训练是功能恢复的必要环节[6]。不同时期的康复训练是获得良好功能的保证，一般在拆线后即进行手指被动伸屈训练，可有效防止关节僵硬，术后3～4周去除内固定后，进行主动和被动手指锻炼，同时使用支具、康复器材、蜡疗进行有目的的手部功能训练和功能应用。每个时期的训练需循序渐进，每次锻炼的幅度和频率以患者能够接受为宜[7]，防止功能训练引起疲劳性损伤。感觉功能恢复对手指尤其是指腹创面具有非常重要的意义[8]。首先进行保护性训练手部的感觉和触觉，手指在识别物品及接受刺激练习时避免损伤，完善的感觉恢复需6个月，应防止移植皮瓣烫伤、冻伤及过度磨损[9]。

2.5 全程心理护理 针对患者外伤后的恐惧、紧张、焦虑的心理以及肢体功能障碍、肢体残疾给患者造成的心理压力，在治疗过程中予以心理疏导的必要性已得到公认[10]。针对阶段治疗目标，引导患者解除顾虑，帮助患者看到治疗效果，不断增强患者的信心，积极配合治疗，取得更好效果。

[1]范启申，田万成，郭德亮，等.吻合血管肩胛侧胸联合皮瓣移植[J].中华显微外科杂志，1989，12（12）：75-77.

[2]张 静，朱登萍，李 婷，等.应用负压封闭引流治疗大面积软组织缺损的护理[J].解放军护理杂志，2009，5（26）：48-49.

[3]王成琪.王成琪显微外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2008.186.

[4]墨天燕，张 静，李 敏，等.复合、组合及联合骨皮瓣移植一期修复下肢创伤后骨髓炎骨皮缺损患者的护理[J].中国实用护理杂志，2009，12（25）：46-47.

[5]王爱兰，洪 华，刘丽娜，等.手部损伤小型组织块再植的护理[J].解放军护理杂志，1999，16（6）：27.

[6]王巧灵，李成奎.断指再植术后的综合康复疗效观察[J].中国康复理论与实践，2006，12（1）：60-61.

[7]房玉霞，王帅帅，张 硕.手指全形再造的功能康复训练[J].中华护理杂志，2008，9（43）：784-785.

[8]潘朝辉，蒋萍萍，王剑利.吻合血管的骨间背皮瓣移植修复手指皮肤缺损[J].实用手外科杂志，2008，（22）：10.

[9]墨天燕，刘 勇，刘雪涛，等.足背动脉跨区供血联合皮瓣修复手部大面积皮肤缺损的护理[J].中华护理杂志，2007，11（42）：1000-1001.

[10]杨玉松，田红霞.手外科患者的心理疏导[J].医学理论与实践，2003，16（11）：1335-1336.